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作者单位为日本青山大学国际管理研究科
译者单位为中国人民大学商学院
从保险、支付制度改革促医药分离
文／翁笙和 译/秦永涛
韩国和日本药品政策改革的经验对中国特别重要。尤其是这两个国家医药分离改革的经验，对于正在为怎样处理“以药养医”这个棘手问题而苦恼的中国尤为有用。
值得注意的是，从概念上讲，医药分离或医药合一在理论上都不是最优的选择。在这两种制度中做出选择需要权衡。如果由单一的医疗服务提供者同时对病人进行诊断与治疗，固定成本（病人的搜寻和差旅成本，医疗服务提供者的诊疗成本）可能更低。即使另一个提供者对于某种病症能够给予病人更有效率的治疗，就这个病症及其细微的差别进行准确沟通也会产生较大的成本。然而，将诊断和治疗合二为一意味着在经济激励下，医生将有很
强的开大处方赚钱的欲望。这种供方道德风险问题被称为“供方引致的需求”。诊断和治疗分离的好处之一是，把诊断与治疗的决策交给两个专家，他们可以检查另一方提供的服务的安全性和质量。其他需要考虑的问题还包括什么样的制度安排能够提供最好的动态激励等，从而不断地提高诊断与治疗的水平。因此，医药分离和合一，哪一个更适合某一个社会不能简单地从理论上说明。
日本与韩国的医药分离政策
在日本，就像在中国以及其他地方一样，传统的医疗费就是药费。因为，对提供人道服务收取费用，在道德上是难以接受的。日本一直在实施渐进改革，逐渐将药店配药的比例从20世纪80年代中期的10%上升到了现在的大约55%。这些渐进改革措施主要包括两点：第一，给医生“处方费”，医生只负责开药方，而不直接给病人配药；第二，对药物的零售价设置一个动态的定价规则，从而逐渐减少一直以来医生配药的毛利。正如饭冢敏晃所说，只有通过药商提供更低的批发价来争取医生的药方，才能降低药品的零售价格。因为零售价与批发价之间的价差将会引发随后的零售价下降。
权纯晚教授关于韩国医改的论文详细介绍了该国在2000年实施医药分离改革的经验。像其他大多数东亚国家一样，在韩国，配药师一直都是主要的医疗服务提供者，医生和医院的一半收入来自配药，而且滥用药品的现象似乎广泛存在。这表现为药品支出在卫生总支出中占比较高，以及滥用抗生素类药品造成的极高比例的抗生素耐药性。熟悉中国这些问题的读者会注意到中国与韩国有惊人的相似之处。
韩国的医药分离改革是非常有争议的。如权纯晚所指出的，服务提供方的强烈反对最终演变成全国的医生罢工，导致政府做出了实质性的让步，包括大幅增加医疗费，消除或减少开普通类非专利药的要求，并且无限期地推迟供方的支付制度改革。然而，总的来说，韩国医药分离的改革是成功的，带来了一些利益，尽管比预期的要少。
1997年台湾地区类似的改革也值得注意。按照周颖政等人以及谢启瑞的分析，在台湾，医药分离的改革努力也不可避免地带来了好坏参半的结果。对供方的让步与韩国不尽相同：台湾允许医院保留对门诊病人的配药，允许医生雇用自己的配药师。2002年台湾又推行了另一项改革，调整处方费和配药费以鼓励医药分离。对此，许多医生设立了“门户药房”，从而可以利用在门户药房中享有的所有权，从处方和配药费中取得收入。处方决策，例如选择专利药还是非专利药，仍然受到利润率的左右。
它山之石对中国的启示
这些经验说明，尽管在财务、医疗服务提供以及监管制度的细节方面有所不同，“以药养医”以及处理这个问题所带来的挑战并不是中国所独有的。这些经验还说明了功能紊乱的激励系统及其历史文化根源的重要性。因此，医生配药本身并不是导致医疗卫生支出居高不下的“罪魁祸首”。医药分离改革也不是万能药。
也许政策的重点应该是让医疗服务提供者的激励和合理开药、改善病人健康这一政策目标相一致。在推行医药分离改革的同时，要实施扩大医疗保险覆盖面的政策，以作为对医药分离改革的强有力的补充，全面覆盖或者近乎全面的覆盖会给保险公司施加预算压力，同时也可以降低病人感受（patient perceptions）所产生的影响，因为病人不再是医疗费用的唯一或主要承担者。因此，中国应该在实施医药分离改革的同时或者不久之后，扩大医疗保险的覆盖面。
在韩国、日本、台湾地区以及泰国，医药分离这个“工具”包括：增设医师处方费(韩国后来取消了这一费用)；增设额外的药师配药费(2008年，日本将配药费与非专利药处方的比例联系起来)；强制医院停止对住院病人的配药（例如韩国）；药品零售价定价规则(例如日本)；以及多种支付形式（例如泰国按人头或按病例支付）等。这些“工具”有助于减少药品支出，进而减少医疗总支出。
医药分离改革的结果并不一目了然。显然，它不是减少医疗费用的“灵丹妙药”，而且不能解决社会面临的挑战：医疗和医药科学所能给人民带来的好处越来越多，而用于医疗保健的资源仍然有限，所以必须权衡投资医药健康、教育、和其他方面的比例。在很多情况下，医药分离改革的效果由于存在许多漏洞而大打折扣，似乎对医患双方的行为并没有产生实质性的影响(例如在台湾地区)；在另外一些情况中，大刀阔斧的改革成功了，但是并没有减缓医疗费用增加的步伐（例如韩国）。
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