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韩国与日本医药分离的经验得失
编者按：
医药分开，这是近年来国内医疗改革的焦点话题，但正如斯坦福大学翁笙和研究员所言，笼统地从概念而言，医药分离还是医药合一难以判断孰优孰劣，因为医药合一能够减少病人与看病相关的成本，同时增大了供方诱导需求的可能，而医药分离提供了诊疗方和治疗方之间的监督，但是却加大了病人看病相关的成本。
本组文章从韩国、日本这两个传统上医药合一的国家入手，剖析了他们各自所走过的医药分离之路，这两国的改革之路给予我们的启示是：医药是否一定分离并非医疗卫生政策的最优选择，以此观照当前的国内医药卫生体制改革，其最重要的目标是首先要加强医疗保险的覆盖面，同时增强医保方的谈判能力和支付手段的改善，这才是改革的釜底抽薪之道。
韩国：强制医药分离与医生利益补偿
文 /权纯晚 译/龙断剑
2000年7月1日，韩国政府实施了一项改革，要求医药分离。改革意在根本改变药品供给和消费的无效率模式，降低这种模式带来的药品过度使用和不当使用，同时控制药品支出。然而，药品改革遭遇了严重的医生罢工，因为改革试图消除他们来自药品的利润，而这是他们收入的一个主要来源。
韩国虽然有覆盖全民的国家医疗保险，其公共财政也只支付了总医疗支出的不到60%。医疗提供者根据“按服务付费”得到补偿。因为费用受到严格管制，医生就有很强的动机提供有更高差价的盈利性服务和项目，即提供那些政府补偿和实际成本相差最大的服务项目。2000年以前，韩国的药品部门中不存在医药分离，医生和药剂师既可以开药方，也可以配药。在社区医生匮乏的情况下，药剂师长期起到了主要的医疗卫生服务提供者的作用。药剂师提供的药品和咨询是消费者随时可以得到的主要医疗服务，这一点也可以从药房数量和医生诊所数量的对比中得到证明。医生和药师不分的东方医学传统，也影响了东亚的医学实践。在日本、韩国、中国大陆和台湾，医生都可以既开药又配药。
药政改革的内容
韩国早就认识到医药不分带来的各种问题，但由于医生和药剂师的强烈反对，改革几乎不可能。医生试图保住配药的权力，因为那是收入的主要来源；药剂师也喜欢混合的系统，因为他们想保住开处方的权力。直到20世纪90年代后期，新政府和政策过程民主化之后，卫生政策过程的变化及参与政策形成过程的市民团体的出现，才使改革医药不分制度有了契机。
药品分类
医生支持将更多的药品纳入处方药，而药剂师则想让更多的药品归入非处方药，非处方药的增加可以节约消费者的时间和金钱，当药品分类使治疗药物可以自由获得时，药剂师的作用似乎得到了加强，这也影响到了药剂师和医生之间的角色界线。医生们也强烈坚持应允许便利店销售某些非处方药，他们认为这可以降低药剂师在药品消费中的影响力。到2000年，61.5%的药品（17187项）被归入处方药，38.5%（10775项）的药品被归入非处方药。
药剂师的角色和准处方
医生们担心他们的处方给了药剂师后，药剂师会利用处方中的信息自行加入非处方药（所谓的准处方）。这种准处方与药剂师给患者提供的解释和建议很难识别，后者的确是药剂师的基本营销工具。医生担心，非处方药的比例越大，药剂师越有可能开具准处方。
专利药处方
在韩国强制性的医药分离政策下，医生既可以开非专利药，也可以开专利药。只有在非专利药品的疗效通过了生物等效性测试后，药剂师才可以用非专利药替代品牌药。用非专利药替代专利药必须获得病人的同意，而且药剂师必须在事后告知医生。当药剂师用非专利药替代专利药的机会较少时，医生就可以强有力地影响专利药的选择，进而诱使药品制造商继续维持不公平的药品交易，为医生提供回扣。为了推广具有成本有效性的药品，提高生物等效性测试的作用、扩充可以替代品牌药的非专利药是至关重要的。药剂师的经济激励（如提高非专利药的配药费）对增加非专利药替代可能也是必需的。
医院的门诊药房
强制性的医药分离对所有门诊单位都是适用的，医院的门诊药房必须关闭。如果门诊病人可以选择在医院门诊药房或是地方药房配药，那么他们中的多数会选择前者，因为那样更方便一些，而且地方药房是否有处方上的药也不确定。这样一来，医疗卫生系统中的扭曲状况就会进一步恶化，病人纷纷前往大医院的门诊部就诊，由此导致私人医生诊所和医院之间的破坏性竞争。韩国医学协会为关闭医院门诊药房进行了攻势强大的游说。医院门诊药房问题第一次使此前是坚定盟友的医学协会和医院协会之间产生了冲突。
可注射药物
最初，因为在韩国的普遍使用，可注射药物也适用强制性分离。有意思的是，以治疗非重症病人为主的医生诊所，比医院更依赖可注射药物。在医生诊所中，62%的治疗包括注射，而医院门诊只有8%的治疗需要注射。显然，从临床适宜性来看，使用可注射药物是不合理的。然而医生以病人的便利性为由，迫使政府让很多可注射药物免于强制性医药分离。
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