|
抗病毒治疗是阻断乙型肝炎疾病进展,控制HBV传染,改善预后,提高患者生活质量的最重要手段。我国2005年12月10日颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》中重点强调了抗病毒治疗的重要性。
目前抗HBV药物主要包括α干扰素和核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物的特点是服用方便、不良反应小、适应证广泛、适合长期应用。但也存在着一些问题,如耐药性变异、停药后病情反弹、需要长期使用等。目前国内外已批准用于抗HBV治疗的核苷类似物包括拉米夫定(LAM)和恩替卡韦(ETV),以及核苷酸类似物阿德福韦酯(ADV)。此外,有大量核苷类似物或核苷酸类似物正在进行各期临床试验,多种新药有望近年上市。
拉米夫定
1. 治疗HBeAg阳性慢性乙肝
多年来,国内外许多大样本随机对照临床试验表明,对HBeAg阳性慢性乙肝患者,每日口服LAM 100 mg可明显抑制HBV DNA水平,HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高。治疗1年、2年、3年、4年和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%;可明显改善患者肝组织学;治疗前ALT水平较高者,HBeAg血清学转换率也升高。
由于LAM短期治疗对肝脏共价闭合环状DNA(cccDNA)无明显抑制作用,因此短时间内难以清除病毒,停药常常出现病情复发,表现为HBV DNA阳转、丙氨酸转氨酶(ALT)升高,甚至会造成肝功能失代偿。即使经过治疗发生了HBeAg血清转换,仍然有部分患者会出现反弹。因此,多数患者需要长期治疗,但需要注意患者出现YMDD变异。一旦出现耐药,应及时加用或换用其他核苷类似物如阿德福韦酯,恩替卡韦等。
2. 在失代偿性肝病中的应用
一项在患有晚期肝病的慢性乙肝患者中进行的研究显示,持续拉米夫定治疗可以延缓疾病的临床进展,并且显著降低肝脏失代偿与肝细胞肝癌的发生率。Lampertico等对84例肝硬化病人应用LAM开放治疗5年,结果显示,出现LAM耐药病人中有6例出现肝功能失代偿,而没有耐药变异发生者无失代偿发生(P=0.01)。失代偿性肝病患者应用LAM治疗,55%患者可以生存而不需要肝移植,而对照组均在14个月内死亡。《指南》中明确建议可以应用LAM治疗失代偿性肝炎肝硬化。
肝衰竭患者(Child-Pugh B 或C级肝硬化)在考虑肝移植治疗时应接受LAM治疗。已接受肝移植的患者,LAM可以预防或治疗移植后复发性乙肝。有研究显示,移植前用LAM,移植后LAM与抗乙肝免疫球蛋白(HBIg)联用,可明显降低肝移植后HBV再感染,并可减少HBIg剂量。由于肝移植后免疫抑制剂的应用等因素,LAM抗药性突变在肝移植患者出现较早,发生率较高,需要引起高度重视,应密切监测病情变化,必要时加用ADV或ETV等治疗。
3. 对一些特殊病人的防治
香港Yeo等报道对HBsAg阳性的接受化疗病人,应用LAM防治HBV相关的肝炎发作,取得了较好的效果。《指南》中明确推荐在应用化疗或免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性患者,在治疗前至少1周使用LAM预防肝炎发作。
此外,一些研究对LAM阻断HBV母婴传播、LAM治疗HBV相关性肾炎、治疗2~17岁慢性乙肝患儿等方面均取得较好效果。但由于目前LAM口服溶液未在我国上市,12岁以下儿童的治疗尚存在问题。
|
