社区防治能有效控制高血压

作者：来源：时间： 2009-04-17 10:37:19

高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明，控制高血压最有效的方法是社区防治，而社区防治成功的关键是规范化管理。其中，社区随访的作用不可小觑。受访专家浙江省心脑血管病防治研究中心副主任唐新华教授据了解，高血压的社区

　　高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明，控制高血压最有效的方法是社区防治，而社区防治成功的关键是规范化管理。其中，社区随访的作用不可小觑。

　　受访专家浙江省心脑血管病防治研究中心副主任唐新华教授

　　据了解，高血压的社区管理实施步骤一般分为5个部分，即确定管理的目标人群、设定管理目标（包括近、中、远期目标）、制定切实可行的管理计划和实施方案、长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制）、阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差），最后达到管理目标。

　　在浙江省心脑血管病防治研究中心副主任唐新华教授看来，长期规范化的随访不仅是社区医生定期或不定期了解患者预后、康复情况及远期疗效的一种手段，还是提高社区医生的专业水平和管理能力，为患者提供高质量随访服务，推动社区卫生服务发展，提升社区卫生服务内涵，降低患者心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，以及降低医疗费用的有效措施。

　　分清管理人群

　　一般来说，高血压社区随访管理对象可分为全人群管理和患病人群管理两种。对于社区35岁（有条件的可降至15岁）及以上并居住半年以上居民（包括一般人群、高危人群和患病人群）均可纳入全人群管理的范畴。而患病人群管理，主要针对该社区全部或部分高血压患者，并按照该地区高血压的患病率计算需要管理的高血压人数。唐新华表示，不管是全人群管理，还是患病人群管理，其管理率均应达到80%，管理的人群越多，高血压社区防治的效果越好。

　　然而，“不同人群其健康教育的内容也有差异。”唐新华说，一般人群和高危人群都要了解什么是高血压、高血压的危害及健康的生活方式，并且要定期监测血压。一般人群每年测量血压≥1次，而高危人群每半年测量血压≥1次。同时，高危人群要了解高血压的危险因素，而社区医生应有针对性地纠正其错误的行为和生活方式，降低发生高血压的危险。

　　唐新华表示，对于已经确诊为高血压的患者除了要做到上述几点外，还应了解高血压危险分层的概念和意义、非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性，并且要正确认识抗高血压药物的疗效和副作用，最好对高血压人群进行分级管理。

　　实施分级管理

　　据唐新华介绍，高血压患者的分级随访管理可分为3个级别，血压水平1级且无任何其他心血管疾病危险因素的患者为一级管理；将血压水平为1级且合并1~2个其他心血管病危险因素的患者纳入二级管理；而血压水平2级以上或合并3个以上其他心血管病危险因素或合并靶器官损害，并有相关疾病的患者，或由上级医院转入的患者归为三级管理。对社区的高血压患者进行分级管理，不仅可以达到更大的高血压社区防治成本效益，其病情的发展也可得到控制。其中，分级管理的内容应是社区医生掌握的重点（见表一）。

　　唐新华补充道，社区医生每年可根据随访记录（血压、危险因素变化）确定新的管理级别，若在随访管理中发现患者出现病情变化、发生高血压相关疾病，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。

　　选择合适的随访方式

　　随访管理方式多种多样，可在患者就诊时实施个体化干预，并将随访内容及时填写高血压管理随访卡；通过在社区设立高血压俱乐部或高血压之家等形式进行群体随访管理；对于行动不便或由于各种原因未能定期去医院就诊的，可进行上门随访；还可以电话询问的方式进行随访；通过管理网站，让患者将自己的疾病信息录入，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。

　　据了解，信息化管理拥有人群分类管理；高血压分级、危险分层管理（年调整）；随访提醒；指导个体化危险因素干预；疾病干预质量监控；急性事件监控；及时检查工作信息（人群管理率、随访率）等管理项目；相对其他随访方式更加简便，由此，成为目前许多社区卫生服务机构采取的管理方式之一。

　　对于采用电话随访的社区，专家建议，社区医生在进行电话干预时，应做好随访的时间分配，如介绍与问候语、了解最近的病情、确定目前用药、是否需要加减或调整药物、设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见、预约下一次电话时间等。对第一次进行电话沟通的患者，通话时间可达30分钟，熟练以后可以在10~15分钟完成。专家表示，电话干预可以提高管理效率，激发病人自我改善的欲望，但在随访前，应对患者进行相关知识的培训，使患者可以做出正确的评估。

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