子长县3年医改探索：县级医院决定中国医改成败

作者：易康来源：健康网时间： 2011-07-29 09:19:22

三年前，一场以药品价格机制为核心、政府补贴为辅的医疗改革在子长县悄悄地开展。数据显示，3年来，该县医院门诊患者增加了15.8%，费用降低了37.5%，住院人数增加了31.5%，费用降低31.8%；另外，实施医改后，全县公

　　吴建军告诉本报记者，医改后对于医生最大的变化是，改革前工资70%依靠财政拨款，30%需要自己挣，现在改成了工资全额拨付了，意味着医生可以无压力上岗。同时，现在实行一张处方一元钱，把医生考核方式由处方金额调整为处方数量，多劳多得，医生就不开大处方也不开贵药了。

　　内科一科主治医生井润婷是1994年到县医院工作的。医改刚刚实行时，她因为担心自己的工资会下降，也和一些“保守派”在私下里嘀咕。但很快，她发现自己的工资不仅没有降低，反而因为自己是业务骨干，每月增加了1000多元。

　　经过了解，井润婷才知道了医院的员工激励机制，医务水平、看病人数量、服务态度等直接和工资挂钩，发表论文有奖励，获得了荣誉称号也有奖励，名目繁多的激励机制让员工们热情高涨。

　　井润婷接受本报记者采访时说：“现在看病比以前更单纯了，业务上只要好，干的事多，工资自然能上去。”而她今年的目标是冲击年终点评，“五六万都有可能。”

　　井润婷对于医改最大的感受是：“病人多了，以前病房里就住十几个人，现在都快到40了，但相应压力也就大了。”

　　吴伟医生也有相同的感受，作为普外二科副主任、主治医师，医改后他每月能拿到6000元以上，比以前多了大概2000元。又因为他是医院的外科骨干，几乎每两年就有一次去大医院进修的机会：“别的医院都是进修期间就给个基本工资，我们医院是工资全给，连进修的吃住医院也都给包了。”

　　据院长吴建军介绍，每年政府都给100万元的人才奖励专项资金，用于奖励业务骨干，同时每年9月还将实行骨干竞聘上岗，是骨干就能获得很好的待遇。

　　私立医院处境趋于艰难

　　县人民医院医改成功了，但这并不代表着整个子长医改的成功。7月27日下午，记者又前往位于瓦窑堡遗址隔壁的子长县中医医院，对医改实行状况进行摸底。“我们医院底子薄，论规模和人员数量都没法和县医院相比。”该院院办主任昝志来介绍。记者在中医院看到，该院地处老城区，三层的楼房建于上个世纪70年代，过道狭窄，下午5点左右几乎看不到患者的影子。

　　该院李斌副院长告诉记者，作为子长县的第二大医院，医改前由于设备落后，人员流失严重，许多职员都是半脱产半上班，无组织无纪律，那时医院一月的毛收入都不到1万块钱。

　　“医改对我们来说是一个很好的政策，过去医院没人来看病，现在公立医院干啥都便宜了，特别是中医院的报销标准在原来的基础上又增加了10%，看病的人也就多了起来。”李斌说。实行工资财政全额拨款后，员工的工资得到了保障，“一月一个普通医生也能拿到5000块钱了，这在以前根本不可能！”

　　而记者在民众间走访得知，陕北地区有中医治病的传统，有不少患者希望能去中医院治疗，但过去中医院医生很懒散，也不按时上下班，造成了患者有病也不愿上门求治的现象。

　　据悉，子长医改实行3年来，医院的收入已经从2007年的18万元一跃到了187万元。李斌院长介绍，由于医院地处瓦窑堡革命遗址旁，建筑空间受限，县政府目前投资了大约2400万元为中医院另选了新址，大概在2014年即可建成投入使用。

　　县政协主席、医改办主任靳晓宏更是对中医院的发展前景看好：“现在他们医院只有20多张病床，先进设备政府买了都没有地方放，等新医院建好，两家公立医院大概就能有500张病床，对于我们县的患者数量来说，足够满足需求了。”

　　靳晓宏同时提到了子长县的私立医院，他表示，子长县现在有3家私立医院，医改后对看病价格昂贵的私立医院形成了较大冲击，它们不得不跟着降价，但私立医院信誉度不高，政府的策略是不会放开也不会限制，但通过医改，两家公立医院成熟后一定会挤掉它们。

　县级医改最大问题是没人才

　　子长医改以来，该模式引起了全国各地的围观。子长县医改办工作人员告诉记者，截至7月底，前往子长参观医改的各地政府部门已经多达150个左右，而正当记者在子长采访时，内蒙古考察代表团也刚刚抵达。

　　但子长医改的模式是不是完美的呢？它能不能在其他省、市进行复制？县人民医院院长吴建军坦言，目前医改中也存在不少问题，而目前最大的问题是招不到人才。

　　“今年年初我在网上发了个招聘帖子，想招20多个医生，但最后一个报名的都没有。”吴建军有些沮丧。吴建军的目标是，要将子长县医院办成全国的5A级县医院，但人才的严重匮乏，使得医院没有品牌科室，更没有领域内的学术带头人，这让他的梦略感遥远。“有了人才才能吸引患者过来，我们每年患者外出就医的花费在5000多万元，要能把患者留住，医改就成功了。”吴建军说。

　　而医生井润婷也有自己的困惑：“药品集中采购了，可为了取得很低的价格，院长上报了，可往往有时候特殊药批下来得比较慢，而对于医护人员来说，用药的时候缺药是非常要命的。而采购部门往往不明白一种药对一个患者的价值，他们可能都不是专业人员，有点外行管理内行的意思。”

　　井润婷建议说，应当给予院长一定的自主权，而目前院长手里并无财权，也不能自主购药，这对医院长久来说不是一件好事。吴伟医师同意井润婷的看法，他说：“医院收支两条线，院长手里什么权力都没有，连发个奖金都要上报卫生局审批，这样拿什么去管理人、留人？靠感情去管理人总会有问题。”

　　吴伟说，医院现在的管理模式是以行政来约束临床，而一线事情很复杂，不给院长权力，院长根本无法带领医院长足地发展。他举例说，医院常有医疗纠纷，而患者“医闹”常常直接跑到院长办公室去，但院长又没有解决的权力，医院上下乱成一团，这样对医护人员和患者本身都是一种伤害。

　　三甲医院是医改最大瓶颈

　　“虽过去了3年，但不可否认，子长医改仍处于探索阶段。”子长县政协主席、医改办主任靳晓宏对记者说，他认为，目前子长医改最大的问题并非在自身，三甲医院不改革，县级医院的改革就必然遭遇瓶颈。

　　靳晓宏的逻辑基于这样一组数据：现行的医保政策，三甲医院的起报（可报销起点）点是5500元，二甲医院是4500元，而子长这样的县级医院是300元，其中，三甲医院的报销比例是40%-45%之间，而县级医院的报销比例是75%，但总有患者对三甲医院的期许比较高，造成了不是大病也去三甲医院看病，为了报销一定要花费在5500元以上。

　　记者了解到，在西安西京医院、唐都医院等三甲医院，往往有患者从早上5点多就开始排队，庞大的人流量也已成为这些医院的负担。而在子长县医院，早上8点30分，前来看病排队的患者不超过50人。

　　靳晓宏质疑：“三甲、二甲医院能看什么病？我们县级医院又能看什么病？子长每年都有五六千万元的资金流向三甲医院，优秀的人才也流向三甲医院，它们贵我们便宜，它们远我们近，但县级医院很难抢到三甲医院的患者，这样下去，医改怎么可能成功？”

　　靳晓宏说，县级医院才应是最基本的医疗机构，因为它不仅承担了看病的工作，还同时承担着本地区内的卫生防疫、妇幼保健等工作。医改后，在县级医院看病差不多是十年前的价格，但医疗条件大幅度提升了，不用增加患者负担，一般的大病都可以通过县级医院的医保费用来解决了，患者根本不需要到三甲医院去就医，看病贵看病难的问题自然就解决了。

　　但是，他认为子长医改要想获得全国范围内的成功，必须让三甲医院对县级医院进行更大力度帮扶：“现在实行的是松散帮扶，偶尔请专家来讲讲课，坐镇一两天，但这个意义不大。三甲医院应派出90%的医生坐镇县级医院，在县医院把病人的问题都解决了，这才是惠民之举。”

　　对于人才招聘难题，靳晓宏认为不能让应届毕业生直接进入三甲医院，而是要让来基层锻炼，同时也给基层带来了大量的人才。“而现在的问题是，三甲医院认为它们设备高、医护人员待遇好，为什么要改革呢？”靳晓宏说，大的环境来看，要解决中国整体的医改问题：“三甲医院不改革，县级医院难突围！”

　　靳晓宏说，他已经把这些观点结合子长医改呈报给了中央医改小组，期待中央能重视对三甲医院改革的建议，并从功能上完善县级医院的各项能力。“县级医院改好了，中国的医改就成功了！”靳晓宏说。子长医改作为一个先行的探路者，它已经不是单纯影响11万人口的县级医改，而其中，早已容纳了对中国医改的巨大梦想。

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