阿司匹林还能用吗？

　　中国人脑出血风险更高

　　脑卒中是高度致死和致残的疾病。在我国每年约有150万人死于脑卒中，是仅次于癌症的第二大致死疾病。更重要的是，卒中幸存者中七成会遗留不同程度残疾，是致残率最高的疾病。脑卒中是由于脑血管突然堵塞或者破裂导致脑组织损伤，会出现一系列症状。我们将其分为脑梗死和脑出血两大类。前者比较多见，约占70%，后者占30%。但是中国人脑出血的比例比西方人群要高很多。

　　经典药物暴露出血风险

　　脑卒中的预防和治疗还是以药物为主，其中以抗血小板聚集药物最为有效。阿司匹林是最经典的防治脑梗死药物，每天口服75mg~150mg，每100个人连续使用1年，可以防止1个人患卒中。尽管获益的人并不多，但是其费用低廉，效果肯定，副作用小，因此被广泛应用。

　　意外的是，随着治疗人群的增加，医生发现一些患者非但没有获益，反而引起不良反应，最严重的就是阿司匹林相关的脑出血或者身体其他部位出血。单纯脑出血的发生率在1.04%~4.09%。

　　同时国际性大规模临床实验MATCH中也发现，7599名患者在18个月的观察期内，服用阿司匹林联合氯吡格雷的患者约2.6%发生危及生命的大出血。另一项研究结果表明，单用阿司匹林导致的出血率为1.4%。

　　预防用量有最佳选择

　　很多患者和医生不禁要问，阿司匹林还能用吗?中国人脑出血较多，服用阿司匹林发生脑出血的机会可能会更高，是否更危险呢?

　　实际上，任何一个药物都有利与弊两个方面。阿司匹林抗血小板聚集可以减少血栓形成，从而预防和治疗脑梗死。同时也正是这个作用，引起血栓不能形成，导致脑出血。要防治脑梗死，就要面临脑出血的风险，这是一把双刃剑。为了解决这问题，专家们对现有药物配方、剂量、使用方法进行了研究，并且不断开发新药，其目的就是尽量发挥药物的治疗效果，同时减少不良作用。

　　首先要明确的是，阿司匹林是否真的有效?大量的研究已经证实，阿司匹林对于脑梗死急性期和长期预防都有效。针对中国人的大样本急性期研究也显示其效果肯定。其次是大剂量和小剂量阿司匹林疗效的比较。要预防脑血管病，每天使用阿司匹林小于50mg并没有效果，但大于325mg，其效果也不会增加，反而出血等药物副作用明显增加。目前认为，预防用药最佳选择是每天50mg~150mg。再次是联合用药问题。如上所述，阿司匹林的作用是非常有限的。但合并用药也不能减少脑梗死发生，反而增加出血副作用。

　　健康人不宜用阿司匹林

　　临床发现，有的患者用阿司匹林效果很好，但是有一些患者则容易出血。最好的办法是只给有效的人用，容易出血的人不用。但是，什么因素决定这种差别还不得而知。根据临床经验，我们认为下述人群使用阿司匹林可能会增加脑出血几率：

　　▲没有危险因素(高血压、糖尿病、血管狭窄、卒中病史等)的健康人。对于这些人群预防应用阿司匹林，出现出血等不良反应的几率比自然发生脑卒中的几率更高，使用阿司匹林得不偿失。

　　▲血压一直控制不好，血压高于180/100mmHg者。

　　▲脑核磁共振显示脑内有多个微量出血点者。

　　▲有过蛛网膜下腔出血病史的患者。这些患者不要使用阿司匹林。有过脑出血病史半年以上，近期反复出现脑梗死的先兆症状，如短暂性脑缺血发作，可以使用阿司匹林，但是要特别小心。

　　▲已经在服用氯吡格雷、华法令等抗血小板或抗凝药物的患者。

　　▲有阿司匹林过敏病史或者阿司匹林引起的胃出血病史者。

　　▲同时服用水杨酸类退热药者。

　　总之，目前阿司匹林还是预防脑梗死首选的药物，并且是用于急性期唯一有效的抗血小板药物。但有脑出血风险的患者最好少用，可以选择其他抗血小板药物。处理好这一矛盾，就可以提高阿司匹林疗效，减少副作用。

　　每位患者的情况都不一样，具体能否服用阿司匹林还要听从主治医生的意见，只有最了解患者的医生才有发言权。另外，患者自己不要随意停药，否则更容易出现脑梗死。

　　西洛它唑可能会替代阿司匹林，除了阿司匹林，临床上还有以下几种抗血小板药物。

　　双嘧达莫——单用双嘧达莫效果不理想，每天大剂量双嘧达莫(200mg~400mg)与阿司匹林合用在很多国家是普遍的首选疗法。遗憾的是，今年的一个大样本研究显示，这种使用方法疗效并不比单用氯吡格雷好，反而会增加出血。

　　氯吡格雷——长期使用氯吡格雷预防脑梗死肯定有效，可能比阿司匹林好些。目前主要用于对阿司匹林无效者的脑梗死预防，至今尚无其治疗脑梗死急性期效果的评估资料。另外，所有资料都是来自西方人群的研究，缺乏中国人群大样本观察研究。

　　西洛它唑——该药在东方人中使用比较多。日本有一个大样本研究显示，长期使用西洛它唑可有效预防脑梗死。我们最近的研究显示，其效果起码与阿司匹林相似，脑出血和其他出血副作用显著减少。但是否能取代阿司匹林而广泛使用，还要等待更大样本的验证。

　　血小板糖化蛋白IIb/IIIa受体抑制剂——无论是静脉制剂还是口服制剂，其防治脑梗死的研究，均因为引起更多的脑出血而“夭折”了，因此临床上不用于防治脑梗死。

　　血栓素A2直接抑制剂——其长期使用预防脑梗死的临床大样本研究目前正在进行中，可能是一个很有前景的新药。