妊娠期、哺乳期的合理用药

　　目前存在的问题

　　1.孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重。

　　2.孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理。

　　3. 药物与白蛋白结合少，血中游离增加。

　　4. 孕期排泄增加、药物半衰期缩短。

　　5.妊娠高血压疾病或慢性肾炎等合并肾功能不全时，对所用药物的半衰期应重新估计。

　　胎儿药理特点

　　药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可通过吞咽羊水，自胃肠道吸收少量药物，药物分布至脑和肝脏较多。缺氧时，由于血流的再分配，分配至脑血流增加，药物就更集中在脑组织中。

　　药物对胎儿产生不良影响的主要因素有：药物本身的性质，药物剂量、用药时间、用药途径，胎儿对药物的亲和性，而最重要的是用药时的胎龄。受精后2周内药物对胚胎的影响是“全”或“无”。受精后2～8周以内称为“致畸高度敏感期”。胎儿的神经组织、心脏、肢体的发育分别于受精后15～25日、20～40日、24～46日易受药物的影响。受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损，对中枢神经系统的损害还可表现为胎儿生长受限，远期功能行为异常。

　　小贴士

　　美国食品药物局(FDA)将药物分类如下：

　　A类药：凡人类实验已证明在早孕期至晚孕期对胎儿无害的药物。

　　B类药：动物实验证明无害，未经人类早孕期实验证实的药物。

　　C类药：动物实验证实有致畸或致胚胎死亡，而在人类未作对照实验；或在动物或人类均未作实验，此类药物应权衡利弊，慎重选用。

　　D类药：证实对人类胎儿有害，在无其他良好有效的治疗指导下，不得不冒险使用的药物。

　　X类药：人类或动物试验均显示可致胎儿畸形，或对胎儿有害，孕妇应禁用的药物。

　　孕前合理用药的咨询及指导

　　大部分妇女要等到月经过期才知道可能妊娠，但此时受精卵已开始进入胚胎期，也即进入器官形成期或致畸敏感期，因此很容易在不知不觉中对早期胚胎造成忽略性伤害，因此从保健角度应提倡孕前咨询与指导，在有计划的情况下妊娠。孕前咨询的主要内容是对准备妊娠的夫妇做健康咨询及健康行为的指导，其中有关要点包括：

　　了解病史

　　1.根据病史及体格检查做必要的辅助检查。了解有无急慢性病，如急性病应治疗后妊娠，慢性病者详细询问疾病历史，药物治疗情况、种类、用药方式、剂量、持续用药时间及接受离子或非离子辐射情况（如X、CT、B超检查）。应在病情稳定情况下才能妊娠，否则疾病会对母婴产生不良影响，妊娠也会加重病情。如病情稳定应选用对精子、卵子和胚胎毒性较小的药物（B类药物较好）维持，直到妊娠或哺乳结束。如糖尿病不用口服降糖药，可改用胰岛素，慢性高血压不用利血平、心痛定、卡托普利、复方降压片等，可改用甲基多巴、柳胺苄心定等。

　　2.了解孕妇的家庭病史，尤其是遗传病史。

　　3.了解孕妇的职业情况，如职业毒物甲苯、苯、铅、电离辐射等，及工作环境的有害物质浓度是否符合劳动保护法的规定。

　　良好的生活方式

　　1.嗜酒者酒精可影响精子、卵子质量，也可致胎儿异常。长期饮酒可引起胎儿酒精中毒综合征，表现为小头、小眼裂，面部发育不全，特殊面容，生长迟缓及智力低下。而主动或被动吸烟可使胎儿发育迟缓等。在准备妊娠前至少三月应改变此习惯。

　　2.平衡合理营养及营养药物：某些营养素，如维生素、微量元素的缺乏及摄入过多均可导致胎儿先天异常。因此，孕前的合理膳食应为：

　　a 食谱广从蔬菜、水果、粮食、奶制品、瘦肉类、鱼蛋、豆类食物中获取各种营养素。

　　b 饮食应低脂、低糖、低盐。

　　c 孕前调整饮食，增加运动，使自己的体重指数：体重（kg）／身高2(m2)在18.5～23.9之间，即不胖不瘦，肥胖者以此法减轻体重，但不用减肥药。这样的体格可减少孕妇并发症，使胎儿正常发育。

　　d 避免烟酒及咖啡因。

　　e 对胎儿发育有利的营养物质补充，如小剂量叶酸0.4mg/天，碘酸钾（查尿碘，缺碘时补充），应在医生指导下服用。

　　接种疫苗须知

　　妊娠后不宜使用活疫苗，为减少某些疾病对胎儿的不良作用，在孕前可注射一些疫苗，如查无风疹IgG抗体，可在孕前注射风疹疫苗，但必须注射后3个月以后才可怀孕。如孕妇为非乙肝病毒携带者又无抗体时可接种乙肝疫苗，产生抗体后再怀孕。

　　妊娠期用药原则

　　妊娠28周以后几乎所有的药物都能通过胎盘达胎儿体内，受精卵3～8周药物的危险为致畸或杀伤胚胎致流产。9周后进入胎儿期，药物的危险是毒性作用伤害器官的功能。因此用药的原则是：

　　1.妊娠期的合并症、并发症不少见，疾病本身可对母婴发生不良影响，因此不能讳疾忌医而不治疗、不检查。

　　2.治疗用药应选用已研究证实的对胚胎儿危害小的药物，如有B、C类药可用，则应选用B类药。在无A、B类药可选时慎用C类药。D类药只有无其他药可选且母亲病重急需用药时才选用。但需与家属说明，权衡利弊。对于未经动物实验及临床资料报道证实有无危害的药物尽量不用。无资料证实不等于无危险。

　　3.孕妇不要随便使用非处方药，服用药物应得到医生咨询后方可使用。

　　4.药物使用时应以最小有效量，最短有效疗程。避免盲目大剂量，长期使用。

　　5.非病情需要，尽量避免孕早期用药。

　　6.药物在母血清中浓度与经胎盘至胎儿的量有关。如可局部用药时尽量避免全身用药，如滴虫性阴道炎，甲硝唑阴道用药比全身用药要安全。

　　7.用药前注意说明书中有无对孕妇血清药浓度，对胚胎胎儿毒性说明。尽量不用孕妇慎用药，不用孕妇禁用药。

　　8.如母亲疾病使胎儿染病时应选用安全、胎儿及羊水药物浓度与母亲接近的药物，以达到母子同治，如母亲感染时青霉素族、头孢族抗生素可达到以上要求。

　　分娩期用药原则

　　1.分娩应是生理过程，尽量减少不必要的干预。如用催产素催产，常规静脉滴注等。

　　2.推荐非药物性分娩镇痛，减少麻醉、镇痛剂对胎儿影响。

　　3.掌握好用药时间及剂量，以减少对新生儿的影响。如镇痛剂杜冷丁、吗啡、安定等应避免新生儿在血药浓度高时娩出，以免新生儿呼吸抑制，许多药物常量使用时无害，但过量使用可有副作用如宫缩剂、镇静麻醉剂。

　　4.分娩期用药要考虑新生儿近远期影响，如氨基糖甙类抗生素可影响新生儿听神经及前庭功能，喹诺酮类可影响软骨发育，氯霉素可抑制骨髓，致灰婴综合征，磺胺类可致血小板减少，溶血性贫血。大剂量缩宫素、双氢克尿塞、VitK可致新生儿黄疸。母亲使用过敏麻醉剂反应或中毒时可致胎儿、新生儿缺氧。

　　哺乳期及新生儿期用药原则

　　1. 几乎能通过胎盘的药物均能通过乳腺进入乳汁，因此孕期不适宜用的药物哺乳期及新生儿期也不宜应用。

　　2. 哺乳期用药时，哺乳时间应避开血药浓度高峰期，减少乳汁中的药物浓度。

　　易导致乳汁中浓度较高的药物有：抗甲状腺制剂，碘制剂，溴制剂，抗凝剂，放射性药物，麦角制剂，通便药，阿托品，四环药，异烟肼，汞剂等。

　　乳汁中浓度较低，对婴儿影响不大的药物有：胰岛素，甲状腺素，安定，地高辛等。

　　乳汁中浓度不高，但对婴儿有害的药物有：类固醇激素，避孕药，利尿剂，磺胺类药物，茶啶酸、碳酸锂，巴比妥类药物，苯妥英钠，抗组织胺类药物，利血平，水氯醛，咖啡因，水杨酸盐，丙咪嗪等。

　　3.新生儿皮肤薄，皮下毛细血管丰富，体表面积大，皮肤对药物吸收作用较强，应注意外用药物中毒问题。

　　4.新生儿肝、肾功能尚不健全，经药物解毒及排泻功能差，注意药物蓄积中毒。

　　5.新生儿用药要有严格适应症，减少不必要用药，包括氧气吸入。

　　6.新生儿用药要掌握剂量，按体重，日龄，病情而调整，按病情决定疗程长短，不可一用不停，也不要用药不足疗程而使病情反复。

　　相关药物的介绍：

　　1.已经肯定有致畸的药物：

　　①各种抗肿瘤药物：如氮芥、环磷酰胺等。

　　②激素类药物：其中包括糖皮质激素及雌孕激素。

　　③降糖类药物：如甲糖宁、氯磺丙脲、降糖灵等。

　　④镇静安定及麻醉药物：如利眠宁、安定、反应停等。

　　2.可能致畸的药物：

　　①抗癫痫药物：如苯妥英钠。

　　②抗甲状腺药物：如硫氧嘧啶、它巴唑等。

　　③维生素类药物：如维生素A和D且不可在孕期盲目大量应用。

　　④在常用的抗生素中，青霉素、头孢类是比较安全的，至今尚未有致畸形报道。而链霉素、四环素、庆大霉素、卡那霉素、氯霉素、喹喏酮类等药物均有致畸的可能，孕产妇应慎用。

　　3.中药也不可滥用：虽然中药比较温和安全，其毒副作用较小，但是在孕期，同样不可滥用中药，因许多中药可以导致畸形、流产、早产甚至死胎，中药亦应在医生的指导下正确使用。