中国医药商业协会谏言医改

　　目前“看病难、看病贵”是百姓反映最强烈的突出问题，应在改革中得到解决。“四个分开”，是对客观经济规律的尊重和把握，是医药卫生体制改革的主要内容。其中的“医药分开”，应是医药卫生体制改革的核心内容之一。

　　那么，“医药分开”的实质是什么？为什么要实施“医药分开”？怎样落实“医药分开”？我们从“医药分开”的本质与内涵，“医药分开”的必要性，“医药分开”的可行性，及落实“医药分开”的具体措施四个方面提出思考与建议。

　　“医药分开”的实质是“医药分业”

　　我国医疗卫生体制的模式自解放以来，一直是计划经济体制下的医药合业的模式。近十年来，随着改革开放的深入，我国社会主义市场经济体制的建立，党和政府提出了“医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、医药流通体制改革”三项改革思路。而改革“以药养医”的体制，实施“医药分开”早在9年前的国务院文件上就已明确提出来了。2002年，在社会各界努力下，国家发改革委曾启动了“医药分开”试点，但因政策不配套，主管领导的调离，“试点”没能继续下去。“医药分开”作为改革目标、指导思想一直挂在文件上，没能落到实处。

　　2006年8月党中央国务院再次启动新一轮医改方案调研，由国家十几个部委办局组成协调小组联合行动，制定工作方案，体现了国家最高政府部门对医药卫生体制改革的高度重视。新医改方案调研调动了业内外，企、事业单位踊跃参与的积极性，吸引了专家、学者、高等学府以及世卫组织、知名咨询机构的参与，征集了数套医改建议方案。特别是国家发改委两次在网站上公开征集建议和意见，更使业界和百姓看到了政府部门对”深化医药卫生体制改革”的决心，对新改革方案中“医药分开”的实施充满期待！

　　由于改革牵涉到各个利益主体的利益，站在不同的角度对“医药分开”有不同的理解和解释。一种说法是：“医药分开”就是医生开处方，药剂师去配药，这在医院里已经实现了。医生没有自己去配药，医生和药师是有分工的。不需要再搞“医药分开”了；另一种说法是：“医药分开”就是医药分利，把医院和药企的利益分开就行了；卫生部门观点一是“医药分开”就是在医院内部，实施医和药的收入与支出分开核算，实行收支两条线管理；二是“医药分开”就是取消药品在医院销售的加成政策，药品销售零差率。上述说法表面上看似乎有一定的道理，但实质上仍是曲解了“医药分开”的真正内容。我们认为，“医药分开”的本质应是：医疗专业与药品专业分开；医疗机构与社会药店分开；医生开处方与销售药品分开；实现医生开方，药店卖药的合理专业分工。

　　医生以诊断、开方、手术、治疗的医疗行为获得收入，社会药店以销售药品和合理用药咨询服务赢得发展。所以“医药分开“的实质是医药分业。

　　确切地说，“医药分开”，就是要彻底切断医院、医生开方与药品销售之间的直接经济利益联系，把医院门诊药房分离出来，变成社会药品零售企业，独立经营，照章纳税。

　　而“收支两条线”是计划经济的模式，是管办不分的继续。

　　“零差率”则是对医院卖药的变相支持，是对“医药分开”的回避。更是给社会零售药店带来了不公平、不公正的市场环境。对于体制改革有害无益。

　　党中央、国务院将新医改改革目标直指“以药养医、医药不分”的体制性顽疾。若在实施过程中避实就虚、刻意转移改革目标，将会贻误改革的大好时机。其结果将与改革目标背道而驰，对13亿百姓造成巨大伤害。

    “以药养医”的弊端，“医药分开”的必要性

　　（一）“以药养医”的弊端

　　1、“以药养医”是造成百姓看病贵的根源之一。

　　目前，我国80%的药品是通过医生开处方，医院药房卖给病患者的。“以药养医”医药不分业的体制使医院处于药品零售的垄断地位，成为事实上的药品零售商，成为利益集团、逐利主体。近年来，病患者医疗总费用中的药品费用绝对额不断提高。这是百姓看病难、看病贵的主要根源之一。

　　2、“以药养医”造成医药资源巨大浪费。

　　根据卫生部统计，2007年门诊病人平均药费占医疗总费用的比例为50％。2008年的卫生统计报告显示，门诊病人药费比重仍高达50%以上。说明“以药养医”势头不减。

　　2007年，医疗机构全年药品收入4037亿元之巨，比2006年的3166亿元增长28％。其增长速度远远高于国民经济增长速度和人民群众可支配收入的增长速度。

　　过度用药，一方面是家家都有小药箱、过期药，另一方面是药监部门要求社会零售药店设置过期药回收点和定期监督销毁。这是体制性原因造成的社会资源的巨大浪费。

　　3、“以药养医”给百姓带来药源性伤害。

　　我国的抗生素滥用问题一直十分严重，而且十多年来没有得到改善。因为“以药养医”，导致抗生素滥用，造成药物不良反应，尤其是造成细菌耐药性增强，致使许多疾病无法医治，已受到世界各国和各级卫生组织的普遍关注。因此，改革“以药养医”的体制，实施“医药分开”，对于遏制抗生素滥用，保证人民群众用药安全有效是十分必要的。

　　4、“以药养医”，使政府职能部门管理成本巨大。

　　因为医药不分，大处方、高回扣，药品购销不正之风等问题屡禁不止。政府有关部门组织专门人员监督、检查；因为医药不分，商业贿赂盛行，国家公安、检查机构投入大量精力加以治理；因为医药不分，医院以药牟利，多用高价药。卫生部门组织了8年的全国性药品招标采购，使广大医药企业利润流失，浪费了大量人、财、物力；因为医药不分，药品销售垄断，价格虚高，政府价格主管部门自1997年开始的十余年中20余次药品降价，动用了大量调研力量，效果却不明显。政府部门所有治理措施都因医院卖药而起，都因医院卖而生，都因医院卖药而设，都因医院卖药而立。

　　必须实施“医药分开”，才能彻底解决“以药养医”带来的上述诸多问题。一个公平、公正的国家制度设计胜过多个政府职能部门的管理办法，将会取得事半功倍的效果。

　　（二）“医药分开”的必要性

　　实施“医药分开”，是医药卫生体制改革的核心内容；是国家从医药管理制度上解决“以药养医”、“药价虚高、防止购销活动中腐败现象”等诸多问题的关键；是理顺医药产业链、规范药品流通秩序的根本性措施；是解决百姓看病难、看病贵的最有效途径。

　　首先，“医药分开”是社会专业分工的必然结果。

　　医疗卫生与药品流通本来就是两个不同的专业领域。医生的天职是诊断开方，手术治疗；社会药店的业务职责才是陈列卖药。这两个专业是不可互代的。

　　第二、“医药分开”，是市场经济的客观规律。住院病人，凭医生的医嘱由医院药房供应用药；而门诊病人，凭医生处方到社会药店买药。第三方医疗保险机构负责付费报销。

　　第三，医药分业，是全球各主要国家都实行的医药管理模式。亚洲一些国家如韩国、日本都开始尝试医院门诊药房的剥离。中国加入世贸组织，就是要按国际通行的游戏规则做事，按照市场经济规律的客观要求进行医疗卫生体制改革。

　　1、只有实施“医药分开”，才能切断医院医生与药品销售之间直接经济利益联系。解决“以药养医”的体制问题。

　　2、只有实施“医药分开”，让社会药店成为药品销售主体。才能引入公开、公平、公正的市场竞争机制，有效降低药品价格。解决百姓看病贵问题。

　　3、只有实施“医药分开”，才能有效防止药品购销活动中商业贿赂腐败现象。给医生一个良好的执业环境，才能树立医生的良好形象，落实救死扶伤、治病救命的职责，提高百姓的满意度。

　　4、只有实施“医药分开”，才能有效遏制“抗生素滥用”问题，避免百姓用药过度引发药源性伤害。

　　5、只有实施“医药分开”，才能落实百姓用药的知情权、选择权。病患者到药店买药是主动消费，他们有两种选择的权利：一是可以选择药店，在诸多药店中选择一家购药，使得医生处方费无法统计和兑现；二是可以选择药品，即使拿着医生的处方，也有很大的挑选余地。如：进口药、合资药、国产药、专利药、非专利药等，可以任选其一购买。货比三家的买方选择，会给百姓带来实惠。

　　6、只有实施“医药分开”，才能更好地规范药品流通秩序，保证百姓用药安全。药品生产、流通、使用是一个完整的产业链。由于医院卖药，形成了不合理的药品零售终端和政策引导下的超级垄断，既割裂了药品供应链又破坏了药品流通秩序，更不利于终端销售的监管。

　　7、只有实施“医药分开”，才能避免国家医药资源的浪费，提高经济效率。医药不分，一方面医院可以继续享受国家的财政补贴，另一方面，医生可以无所顾忌地开大处方，扩大药品销售收入，造成医疗费用逐年攀升。

　　8．只有“医药分开”，才有利于社会和谐。药品零售行业，在为社区百姓提供专业药学服务的同时，解决了272.8万员工的就业、养老问题，为社会和谐做出了重要贡献。充分发挥34.1万家药店的作用，将会有效节省财政开支和医药资源。撇开社会零售药店网络，另在社区卫生服务中心（站）销售药品，实际上是政府出资重复建设了一批没有药学服务、不合格的药店。不仅不能发挥应有作用，反而造成社会资源巨大浪费。

　　一旦实施“医药分开”，打破垄断，引入市场竞争机制。让34.1万家药店销售药品，上述所有问题将迎刃而解。政府不用招标了，因为零售终端主体的改变消除了购销高价药的动力；发改委不需降价了，因为有市场竞争机制，市场会发现价格；纠风办不必纠风了，因为铲除了滋生商业贿赂的土壤和条件；医生也不开大处方了，因为无需“以药养医”，无利润可图，可以专心治病。

　　综上，“医药分开”是国家各种资源的最大节省，是解决“以药养医”体制的唯一有效途径。

　“医药分开”的可行性

　　1、“医药分开”是全球性趋势。

　　医药分业的科学性与合理性，早已被理论和多国的实践所证实，“医药分开”的必要性毋庸怀疑。欧洲各国，北美、南美各国，亚洲的韩国都已实施了医药分业。这是市场经济的基本规律，是社会发展、专业分工的必然结果，是全球性的发展趋势。在美国，药店是药品销售的主要渠道。2006年34亿张处方是由社会药店销售、调配的。平均每人11张以上，而医院药品费用仅占医疗总费用的15%。在欧洲各国，医院药品费用在12%至30%之间。而亚洲的日本，正在实施“医药分开”，医院的药品费用为38%。

　　2、医药分业有利于发挥药学技术人员的作用。

　　执业药师，药师是宝贵的药学服务专业人员。指导病患者合理用药，是药师的主要职责。目前，医院药房中不乏药学专业人士，但很少有机会开展药学服务，不能很好地发挥指导百姓合理用药的专业特长；而在全国医药零售业急需药学专业人员。国家推行药品分类管理制度和执业药师制度，在医药商业企业实施GSP管理，使药学专业人员，尤其是执业药师成为最受社会零售药店欢迎的技术人才。随着改革的深入，社会药店如雨后春笋，遍布城乡各地。药店开在家门口，药师服务在身边，为百姓，为消费者提供更多的方便，“大病上医院，小病到药店”已经成为百姓的实际选择。社会零售药店的普及，为药师们提供了新的工作领域和更加广阔的发展空间，有利于他们更好地开展药学服务。

　　3、国家巨额投入是“医药分开”的财力保证。

　　国务院通过了新医改方案中，三年投入8500亿的规划，这是解决“医药分开”的财力保证。多年来，“以药养医”体制不能打破的主要原因是，财政补偿不足。现在每年2800亿是解决“医药分开”的最根本条件。按照2007年医院药品销售额4037亿计算，医院的药品获利为606亿元，财政补足是没有问题的。

　　4、覆盖城乡居民的医保制度保证。

　　党和国家正在实施的城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，构建了覆盖城乡居民的医保制度框架。极大地刺激了医疗卫生需求，增强了群众的健康意识，使医疗服务有了更大范围的收入来源。

　　5、社会零售连锁药店服务的主体保证。国务院新闻办权威发布，截至2007年底，全国已有34.1万家零售药店。最保守的推算，全国零售药店为百姓提供了125亿人次的服务。按全国13亿人口计算，平均每人9次的健康医药需求是由社会药店满足和完成的。实践证明，社会零售药店是方便百姓购药，提供合理用药咨询和专业化服务的理想场所，应予鼓励和支持。

　　总之，落实“医药分开”是方便百姓购药，造福13亿人民的根本性措施，是促进社会和谐的有力保障，是最大的民心工程。医生将因此摆脱开方卖药的无奈，百姓将免受过度用药之苦，国家将减少重复建设和财政投入。而社会零售药店将在竞争中成长，在政府监管中规范，在强化服务中提高，在百姓监督中发展，真正成为药品供应保障体系中的主力军，百姓健康的呵护者。

    实施“医药分开”的具体措施

　　深化医药卫生体制改革的关键是公立医院的改革，而公立医院改革的关键是打破“以药养医”的体制，实施“医药分开”。 “医药分开”是我国医药卫生事业发展的必然选择。目前，在我国尚不具备完善的配套制度和健全的监管机制条件下，实施“医药分开”可以采取一个循序渐进的过程，关键是要充分发挥社会零售药店在药品供应保障体系中的重要作用，引入市场竞争机制。

　　（一）落实社会零售连锁药店的主体地位

　　社会零售药店，特别是连锁药店是适应国家改革开放政策为方便百姓购药需求而建立发展起来的。经过十余年的发展和完善，社会医药零售连锁企业已经成为满足城乡、社区居民健康需求的生力军。为缓解百姓看病难、看病贵，做出了应有的贡献。

　　社区零售连锁药店秉承沃尔玛“天天平价，满意服务，追求卓越”的宗旨，坚持以顾客为中心，不断提升管理水平，创新服务模式。在社区开展药学服务，健康保健节，电话购药、免费送货及会员免费体检等活动，得到了百姓的信赖和认可。34.1万家药店的崛起是百姓大力支持的结果和社会认可度的客观证明。

　　在国家药监局推行的满足农村人口用药需求的“两网”建设中，社会零售连锁企业积极响应号召，率先将药店开进乡、镇、村。为解决农村缺医少药及购药难问题，做出了实实在在的贡献。在新医改方案中，应当落实社会零售药店在药品供应保障体系中的主体地位。因为：

　　1、遍及城乡的34.1万家社会零售药店、273万员工为百姓提供了购药方便。“大病上医院，小病进药店”已成为社区百姓的普遍选择。

　　2、社会药店不用挂号，不用排队，且药品价格普遍比医院低20%-30%。有效节省了患者时间，降低了百姓负担。

　　3、社会药店的行为公开、透明，接受监督。他们明码标价，公开服务，公开竞争，促进了服务水平的提高。他们必须接受药监、工商、税务、物价部门的监督，更要接受广大消费者的监督。

　　4、社会药店节省了财政资源。药店没有政府投资，没花纳税人的钱，却给百姓提供了优质服务，减轻了国家财政的负担。

　　5、社会药店通过公平竞争，降低药品价格。让门诊病人凭处方到社会零售药店购药，可以真正落实病患者的知情权和选择权，建立起市场竞争机制，通过公开的市场竞争会使药价降下来。市场发现价格，竞争降低价格。让市场经济的竞争规律充分发挥作用。

　　（二）实施“医药分开”的五大措施

　　1．建立和完善医院处方面向社会零售药店的制度。医院门诊病人须凭医生处方到社会零售药店购药，凭医保卡结算药费。落实消费者购药的知情权、选择权。

　　2．扩大医保定点药店数量。根据政府有关部门的市场准入条件，凡是依法开办、有处方药销售权的社会零售药店均可被确定为医保定点药店，方便参保群众去药店购药。同时完善医保药品结算体系和手段，加强监督管理，保证百姓用药可及性。

　　3．城市社区医疗服务中心（站）首先实施医药分业。社区卫生服务中心不设药房，医生开具处方后由附近社会零售药店调配销售，并由医疗保险机构按规定报销，使资源合理配置，节省财政投入。

　　4．农村药品“两网建设”的乡镇卫生院、诊所、卫生室、社会零售药店应同步纳入新农合报销范围，方便参保人就医购药，防止新的药品销售垄断。

　　5．实施“医药分开”试点。把医院药房分离出来，成为自负盈亏的独立法人，自主经营、照章纳税，与社会药店公平竞争。可选择部分省市先行试点，然后铺开。

　　这样，医、药分工明确，商业流通渠道得以净化；国家增加了税收；药品购销活动中的不正之风得以遏制；百姓享受到了市场竞争带来的实惠。

　　总而言之，“医疗卫生体制改革事关人民群众的健康权益”，只要把握改革的核心内容，真正尊重客观经济规律，打破“以药养医”的体制，实施“医药分开”，引入市场竞争机制，就会形成一个医生心情舒畅，药店积极向上，满足百姓医疗用药需求的富有竞争和效率的医药卫生新局面。“切实解决看病贵、看病难问题“，真正造福于13亿人民。