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面对来自全国各地上百家三级医院的院长，2月5日，卫生部副部长马晓伟在2009年全国医疗服务监督工作会议上表示：药品加成究竟什么时候取消，以及取消到什么程度现在仍需要讨论。此话一出，让不少对“医药分家”期待已久的人失望，或许也让那些担心取消加成造成亏损的院长们松了一口气。
随着医疗体制改革逐渐向试点迈进，卫生部于今年年初强烈要求在公立医院改革试点中取消药品加成。就在医院发愁自己收入中的最大部分即将消失之时，政府部门也陷入了“何时取消加成”以及“怎么取消”的茫然中……
作为一项政策性补贴，我国现行的药品加成政策在1954年开始实行，当时普遍的一种看法便是医院亏损应通过国家的财政给予补充，但由于当时国家财力所限，不能提供给医院更多的经费补贴，便制定了一项政策：医院可以通过销售药品来增加一部分收入，补充运行中的亏损。目前，各种药品的加成率大约在7%-15%。
从上世纪80年代初起，国家对医疗机构的经费补贴实行“全额管理、定额补助、结余留用”的办法，即国家根据编制床位进行定额补助，增收节支的结余，可用于改善医疗条件，也可用于集体福利。同时国家对医院的预算拨款开始呈下降趋势，到上世纪90年代，政府投入比例已从80年代的30％以上下降到10％左右，到2006年，这一比例为9.1%。
记者在一份资料中看到，“从1995年到2005年，我国平均每位患者在综合医院看一次门诊的药品费用从25.6元增长到66元，住院者平均药费从880.3元增长到2045.6元”。药品加成成为医院增加收入的重要方式，药品收入占医院总收入的比例逐年增加。“以药养医”由此得名。
此次医改的重点之一是公立医院改革，而改革中的关键就是改变“以药养医”的现状。随着“取消药品加成”的呼声越来越强烈，许多医院对自身的财务运营也越来越担忧。
2月10日，卫生部每月例行发布会结束时，有记者将“取消药品加成后，怎么弥补医院的亏损”这一难题抛向新闻发言人，发言人毛群安反问记者：“如果把你的工资砍掉一半怎么办？我们其实有几种选择。”而他所说的选择，便是卫生部部长陈竺年初提出的“取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决”。
然而这三种办法并未让那些医院院长眉头舒展。
药事服务费 只是杯水车薪？
“药事服务费？能报销吗？”听到这个新名词，马静之的第一反应便是如此。但在北京大学人民医院院长王杉的眼中，这并不是什么新鲜事物。药事服务费就是医生每开一张处方向患者收取的费用。“因为医生开处方并不是写字，而是智慧和价值的体现。”
这一说法与卫生部提出这一政策的初衷吻合：充分调动医务人员的积极性，引导医务人员钻研医疗业务，体现医务人员的劳动价值。毛群安曾说：“因为医务人员在医疗过程中要对其所开的处方承担责任，要对药品知识有全面了解，对他们的这一劳动应给予价值上的体现。”
卫生部部长陈竺在相关会议上曾明确表示：为避免药事服务费变相增加患者负担，要将其纳入基本医疗保障报销范围。但问题接踵而至，中国面积大，人口众多，该如何计算服务费的收费标准？卫生部副部长马晓伟在2009年全国医疗服务监督工作会议上提到，究竟一张处方要收多少费用，仍需进一步讨论。
“主治医师、主任医师、副教授、教授开出的方子，收费应该不同吧。”马静之指着门诊大厅里的滚动就诊信息，说出了自己的看法。一家医院的高层人士表示，将药品加成变为药事服务费，其本质没变——一样多的看病钱，只不过名目由“甲”变成“乙”，且最终可能都是老百姓自己承担。
曾有一位不愿透露姓名的医院负责人告诉记者，药事服务费会使医院中的医生出于某种考虑，将本可以写在一张处方上的药品分别开在几张处方上；今后，医院也极有可能通过调整网络系统，规定一个科室只能开一种类型的药品。他解释道：“同是内科，但治疗高血压的药品和心血管疾病的药要开在两张处方上。”这样做的直接影响是增加了看病难度。
因为大医院的患者常常要在挂号、看病、化验、交费、取药时花很长时间排队，一个普通患者看一次病大约要排五六次队。如果因增加药事服务费使“大处方”变成“小处方”，患者的排队次数将成倍上升。
从医院层面来看，改革的核心是新的筹资机制能否带来财务平衡。许多专家都表示过，增加药事服务费并不是解决公立医院筹资机制的好办法。王杉表示，“增加药事服务费后，如果没有相应的措施来规范医院的行为，就有可能会出现上述增加患者负担的情况”。
医改专家、北京大学政府管理学院教授顾昕对记者表示，通过增加药事服务费来补偿医院取消药品加成后的亏损，只能是杯水车薪。
据消息灵通人士透露，目前山东、河南的一些社区医院已开始尝试“大处方”改“小处方”，并因此向患者多收约17至20元的药事服务费。
为此，许多医院院长都开始私下盘算解决之道，一院长在接受记者采访时表示非常赞同顾昕的结论。“我们一年门诊人数不多，大约10万，假设给每位患者开两张处方，一张处方的服务费为20元，那么在这方面全年的收入就是400万元。但目前我院通过药品加成获得的药品年纯收入为2000万元，无端损失了1600万元，谁给我补回来？”
技术服务费 如何让患者答应？
取消药品加成，卫生部提出的第二种办法是调整部分技术服务收费标准。既然是补偿办法中的一种，那么“调整”就很容易被人理解为“增加”。以解决老百姓看病难、看病贵问题为最终目标的新医改，如果最终改成手术费、门诊费价格上涨，老百姓会怎么想？
作为医院的常客，马静之对记者传达给她的这些信息极为关注。“既然开处方都要交钱，那工作人员给我拿药也是服务，是不是也要收费？”对此，王杉认为，提高各种费用的做法在现阶段很难实行，“现在事关民生的事都要听证，价格不是说涨就能涨的”。
就目前来看，到医院看病的各种花销已经够让患者头疼的了。
去年9月，吴先生不小心崴了脚，造成踝部骨折，在医院住了将近半月。“半个月来在医院的所有费用是23600多元，主要是手术用的钢板和钉子比较贵，其次就是药费。除了结婚时买房子，这是我们家最大的一笔开支了。除去报销，自付的部分用了将近1万元。”
上周，身体一向很好的崔小姐终于跟医院打了回交道，回来后觉得“亏死了”。原来，自己的突然晕倒吓得家人叫了救护车，她被送到离家不远的一家三甲综合医院，医生在抢救室里给她做了包括CT在内的各项检查，最终的诊断结果是“高烧脱水”。当天离开医院时，她总共交了2000多元的检查费用。她觉得医院对自己的检查有的根本没必要，“高烧脱水”这样的简单症状医生也判断不准吗？
对此，许多医务工作者表示，人体很复杂，且误诊又被算做医疗事故，谁也不愿承担“耽误患者治疗”的责任。为了保障患者安全，医院会要求患者去做各种检查，尽管结果出来后会被对方认为很没必要。
就在患者认为医院各项费用高或不合理之时，一些医院却对此持相反意见。
一家三级传染病医院院长对记者说：“因为是传染病医院，任何人带进来或产生的垃圾都需消毒后送离医院，而3块钱一公斤的消毒费是医院自己负担的。”同样，病人在这里花4元可以建一份病例，但传染病医院接收的往往是危重病人，实际可能需要花30元制作。“病例中包括化验单，还有申请单和报告单，有的时候很厚。”他用手比划着说。
政府财政投入 只是空欢喜？
如此看来，增设药事服务费与调整部分技术服务收费标准似乎都不是取代药品加成的良方，至少在一段时期内实行起来有困难。于是，公立医院便理所当然地向第三种办法抛出期待的目光。但目前国家财政对整个医改的投入才只有8500亿元。
1月21日，国务院常务会议审议并原则通过的《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》表明，在2009年到2011年，我国将重点做好基本医疗保障制度、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革等五项改革，初步测算，3年内各级政府预计投入8500亿元。
卫生部新闻发言人毛群安最近一次与媒体见面时，有记者提出“8500亿元将如何分配”的问题。毛群安表示，将花在新一轮深化医改的各个工作领域当中。但许多业内人士表示，这部分钱可能更多地用于提高医保水平与基层医疗机构的基础设施建设，公立医院并不是8500亿元的青睐目标。
医改专家顾昕这样给记者分析，3年投入8500亿元，那么平均每年就是2833.33亿元。现在新农合的参保人数为8.14亿，城镇居民医保覆盖率按90％计算，保守估计参保人口约为3亿多，因此，城乡基本医疗保障体系的参保者人数应在10亿左右。政府承诺最低补贴水平要提高至每年人均120元，那么这一项的年支出就至少有1200亿元。
2007年，我国有2272万城镇低保人口，4173万农村低保和传统救济受益者，医疗救助支出总额为36亿元。估计未来3年会有所提高，因此在城乡医疗救助体系方面最保守的投入估计也要50亿元。此外预计还要投入50亿元用于困难企业职工城镇职工医保参保补贴。因此，未来3年内，政府预算用于医保的开支，平均每年至少需1300亿元。
卫生部曾表示，2009年全国人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年则不低于20元。顾昕说，“2007年我国人口总数为13.2亿。如果每人15元，一年政府需要投入约200亿元”。
这样算来，2800多亿元还剩下1300多亿元。顾昕表示，虽然目前还不知道如何将这1300亿元具体分配给医疗机构，但根据卫生部的相关部署：将支持农村医疗卫生机构的能力建设；加强城镇社区卫生服务体系的能力建设。投入的重点依然是农村地区。卫生部副部长马晓伟就曾表示，2009年将投入700亿元用于2000所县医院的建设。
由此看来，国家虽然明确要对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在财政投入上予以倾斜，但对公立医院的财政投入估计不会超过500亿元。而这部分投入将分配到基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用等，最后一项才是政策性补贴。一位熟悉医药领域的专家告诉记者，药品加成率为7％至15％，但国家并没规定各种药品应采用的加成率，因而有15％的利润可赚，谁会实行那7％呢？面对数不胜数的公立医院，这笔不超500亿元的财政投入又能有多少用于弥补药品加成费呢？
关于政府提出的三种筹资办法，顾昕认为实行的关键是次序问题。他认为国家通过财政投入先提高医保水平，然后再增设药事服务费，提高其他医疗服务费。同时，不应完全取消药品加成。
公立医院改革试点 喜忧参半
采访中，一位不愿透露姓名的公立医院负责人对记者说：“患者觉得看病贵，但各种价格不是医院制定的，我们当然要求医生尽职尽责，但这不仅是呼吁问题，医生的道德规范与价值观不是在医院中形成的。患者认为看病难，是因为政府对医疗资源分配有问题。”他向记者传达着这样的信息：再没有哪家公立机构像医院这般夹在政府与患者之间，经常里外不是人。
对于即将到来的试点工作，一些远离市中心的医院大多抱观望态度。作为院长的王杉对记者表示，人民医院希望成为公立医院改革的试点。谈起医院目前的运营状况，他表示比较满意，“2006年前，人民医院连续三年亏损，而在进行增收节支的内部管理改革之后，现在全年通过政策性补贴的药品加成收入有4000多万元，国家给予职工的工资以及各项补助4000多万元，再加上其他医疗收入，可以实现收支平衡”。
对于收支平衡的结果，王杉认为这很大程度源于找来中金公司、会计师事务所、IBM公司对医院进行了财务报表、物流以及信息系统的更新，使医院管理走上了ERP（EnterpriseResourcePlanning企业资源管理）之路。“成为试点后，将会有更多的专家来我们院提出意见，同时我们也可以把自己的经验介绍出去，这对我们来说是好事。”他并不愿记者把他们目前的管理模式称为“一流”，只说是在探索。
“取消药品加成后，北大人民医院能够接受哪一种补偿办法？”王杉表示，相关部门应首先从总量上把握，对各级医院进行解剖麻雀式的运营分析，然后再讨论一个处方到底该收多少钱。“至少应该让医院维持现在的财务水平。”
据统计，2007年全国公立医院总收入约为4900亿元，其中药品收入为2000多亿元，约占41%。这一比例与北大人民医院的药品收入比例大体相当，但收支平衡却是许多医院不可能完成的任务。
有数字显示，2006年，全国范围内公立医院的亏损面和亏损额在扩大，共有820家医院亏损额大于1000万元，其中46家医院亏损在5000万到1亿元之间，另有16家医院亏损额大于1亿元。这一年，全国公立医院的平均负债率为27.6％，不少医院负债率高于50％，还有2％的医疗机构资不抵债。
一名不情愿参与试点改革的医院负责人表示，如果补偿不到位，本身就亏损的医院会进一步拖欠药商药款。而据记者了解，不看好或不愿参与改革试点的医院多为门诊量较少的医院，这些医院的药品收入约占总收入一半以上。不管看好还是不看好，他们都有一点共识：那就是政府不会眼睁睁看着大医院倒闭，毕竟它们是中国医疗体系中的核心。
但目前这种心态可能面临着改变，上周末，卫生部医政司发布的《2009年医政工作要点》中提出，我国将建立医疗机构退出机制。“医疗机构”如果运营不善将面临出局。
这场既让人担忧、又使人期待的公立医院改革，实际进程远比想象中的缓慢。究其原因，卫生部副部长马晓伟数日前对全国多家三级医院院长表示：“想好了往前弄，想不好别着急。”
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