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4、安全性存疑——强化之路经历风雨
虽然总体而言，他汀类药物的安全性是可靠的，但是随着强化降脂的概念被广泛接受，大剂量他汀药物的应用也会越来越多，在有效降低LDL-C和冠心病死亡的同时，这也带来了对他汀安全性的重视，使人们在进行他汀类药物强化降脂的同时，开始认真考虑药物的效益-风险比。既往的研究表明，强化降脂必须用大剂量的他汀才能实现LDL-C大幅下降带来的临床益处。尽管研究中目前市场上各类他汀的安全性是可比的。但是在临床实际应用中，应全面考虑患者治疗的效益-风险比，不应一味的强调剂量越高越好。
LDL-C强化降脂精粹所在
面对安全性带来的警醒，也提醒了人们另一个问题，强化降脂精粹究竟是什么?面对既往大量的强化降脂研究多是基于现有他汀类药物的最高剂量进行的，如阿托伐他汀80mg。那这一剂量是否可以作为强化降脂的代言?
对于这些问题，我们必须清楚一点，强化降脂治疗并不等于盲目地大剂量的他汀类药物治疗，也不应以某一种药物某一剂量作为代言，强化降脂真正的精粹应该是降低LDL-C达到指南的目标。大剂量的他汀药物为强化降脂提供了前提，但并不代表强化即大剂量的药物治疗。最新上市的瑞舒伐他汀常规剂量即有着很高的达标率，这同样是在强化降脂。STELLAR 研究是一项大规模、多中心、平行分组、开放试验，比较了辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各个剂量范围的疗效，共入选高胆固醇血症的患者2431例，分别使用瑞舒伐他汀10、20或40 mg/d，阿托伐他汀10、20、40或80 mg/d，辛伐他汀10、20、40或80 mg/d，普伐他汀10、20或40 mg/d。研究结果表明，6周后瑞舒伐他汀总体降LDL-C的疗效明显优于其他他汀。而10mg的瑞舒伐他汀就能使患者LDL-C下降46%，使82%的患者达到ATP Ш的目标。这个比例与阿托伐他汀80mg的达标率相当(82%)。这提示强化降脂治疗并非就是用大剂量他汀，而应该着重于LDL-C的降低幅度和达标率7(图2 STELLAR研究中不同他汀药物治疗的LDL-C达标率)。
MERCURY 系列研究是在高危人群中进行药物纵向对比的研究，比较了从阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀的常用剂量转为瑞舒伐他汀10mg或转为20mg后的降脂达标率。其中MERCURY II研究共入选1993名冠心病高危患者，分别服用瑞舒伐他汀20mg/d，或阿托伐他汀10或20mg/d，和辛伐他汀20mg/d或40mg/d，共8周。之后做如下调整：阿托伐他汀10mg/d、辛伐他汀20mg/d的一半患者改服瑞舒伐他汀10mg/d; 阿托伐他汀20mg/d、辛伐他汀40mg/d的一半患者，改服瑞舒伐他汀20mg/d。16周后与持续服阿托伐他汀10mg/d相比，由阿托伐他汀10mg/d改为瑞舒伐他汀10mg/d的患者达到ATP III目标(LDL-C<100mg/dl)的比例较高(66%比42%;P<0.001)。同样，阿托伐他汀20mg/d改为瑞舒伐他汀20mg/d的患者与持续服阿托伐他汀20mg/d的患者相比，达标率更高(79%比64%;P<0.001)，辛伐他汀亦是如此。而且转换为瑞舒伐他汀治疗的患者有更多的达到了LDL-C<70mg/dl的目标8(图3 MERCURY II 16周时LDL-C达到<100mg/dl的患者的百分数)。这提示瑞舒伐他汀与其他他汀类药物相比，有着更强的降脂疗效和达标率。在一种他汀效果不佳时，可以改用瑞舒伐他汀。
瑞舒伐他汀降脂选择更多
瑞舒伐他汀是最新在国外上市的他汀类药物。从新近的GALAXY项目组已经结束的研究来看，瑞舒伐他汀除了表现出良好的调脂效果外，还对动脉粥样硬化病变产生积极有益的作用。今年3月发表的ASTEROID研究证实：瑞舒伐他汀是第一个能使动脉粥样硬化病变消退的他汀9(图4 LDL-C降低水平与斑块体积变化的关系(9))。值得一提的是瑞舒伐他汀的强力降脂并不是以患者的安全性为代价的，大量的临床研究和上市后监测数据表明瑞舒伐他汀的安全性与目前市场上现有的他汀是相似的。而且，瑞舒伐他汀在药物代谢方面的独特性也为其安全性提供了保障，瑞舒伐他汀具有亲水性，不通过CYP450 3A4代谢。90%瑞舒伐他汀的代谢以原形通过肾或肠道代谢，仅10%经2C9同工酶代谢，而阿托伐他汀和辛伐他汀主要是通过CYP450 3A4代谢。因此，与其他常用的心血管药物如华法令或氯吡格雷(主要通过CYP 3A4)等联用时，瑞舒伐他汀的药物相互作用的可能性是最小的。
综上所述，瑞舒伐他汀给了高脂血症患者更好更多的选择。我们也期待更新更好的新药出现，使更多的患者受益。
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