调脂如棋

　　FIELD研究结果发现

　　运用非诺贝特预防治疗糖尿病患者的一级终点无显著获益，但一级终点中的非致死性心梗得到明显改善(0.76，0.62-0.94;P=0.01)。二级终点中主要心血管事件显著降低(从13.9%降至12.5%，0.89，0.80~0.99，P=0.035)，其中包括了冠脉重建减少21%。

　　亚组分析发现，既往无心血管病史的糖尿病患者和年龄较轻的患者 (<65岁)是非诺贝特干预治疗最终的受益者。既往无心血管病史的糖尿病患者心血管事件发生率降低了19% (P=0.004) ;年龄<65岁的患者心血管事件发生也减少了20%。

　　而糖尿病患者血脂谱的改善正如人们所期待的：非诺贝特明显降低了患者血清甘油三酯水平 (30%)，对LDL-C水平的降低也有作用 (12%)，在试验开始阶段HDL-C水平也有所改善(5%)。在研究中还发现非诺贝特对apoA1、apoA2及apoB均有影响。在试验初期(4个月时)，患者apoA1、apoA2分别升高了3.9%和28%，而apoB则降低了13.6%;到试验结束时，仍对apoA2(24.5%)和apoB(15.7%)有着持续的影响。此外，研究中部分患者同时使用了他汀类和贝特类药物，并没有不良反应事件发生。

　　FIELD研究是首个针对2型糖尿病患者进行的贝特类药物大型干预性临床试验，让我们看到了无心血管病史糖尿病患者因之获益的明确而有力的证据，也为他汀类和贝特类药物联用治疗糖尿病患者的效益提供了一些数据。虽然研究所设的一级终点，糖尿病患者总体上无统计学意义上的显著获益，但糖尿病患者的非致死性心梗得到明显改善(HR=0.76，95%CI(0.62-0.94)，P=0.01)，且无心血管病史和年龄较轻的患者明显获益。因此，对于无心血管病史的、年龄较轻的糖尿病患者，其调脂治疗该如何进行，FIELD研究做出了有力的解答;并给他汀类和贝特类药物联用的安全性提供了部分数据支持。

　　对于那些有心血管病史的糖尿病患者调脂方案的制订以及贝特类和他汀类药物联用的安全性和患者的依从性，均亟待进一步的试验予以证明。这些也是今后糖尿病调脂治疗研究的待解之题。(表 FIELD研究结果)

　　鱼与熊掌，兼而顾之!——糖尿病患者的生命拯救与生存质量

　　威胁糖尿病患者生命的重要因素与血脂的关系密不可分，而决定其生存质量高低的因素，血脂亦参与其中。近年来，不论是他汀类还是贝特类的新药层出不穷，各种有关降脂、调脂的大型临床研究也陆续出炉，对糖尿病患者血脂的关注从单纯降低血脂水平，扩展到综合调脂，如今更进一步注意到调脂对机体重要器官，特别是心血管风险发生的影响。

　　此次FIELD研究中对于糖尿病患者冠心病死亡事件的发生没有带给我们所期望的惊喜(1.19，0.90~1.57;P=0.22)，但非诺贝特显著降低了患者(包括既往有和无心血管病史的患者)的非致死性心梗(0.76，0.62~0.94;P=0.01)，对蛋白尿(P=0.002)及视网膜病变(P=0.0003)均有显著改善作用。正象哥伦比亚大学Henry Ginsberg博士在FIELD研究讨论会上所说：“在这项研究中，尽管对于生命挽救的益处没有数据的支持，但也有一些好的结果产生。”FIELD研究中显示出的对蛋白尿和视网膜病变的益处，提示我们对贝特类药物临床效益的探寻，还应扩展到微血管方面。此外，糖尿病视网膜病变和肾脏病变患者因非诺贝特而获得的收益，对糖尿病患者生存质量的改善是否有所贡献?

　　对于糖尿病患者而言，生命的挽救至关重要，但生存质量的提高也是必不可少的，这就要求糖尿病患者临床调脂处理不仅要重视对心血管的保护，还应该对肾脏、视网膜等微血管的保护加以研究。如糖尿病并发症中发病率高居首位的是糖尿病视网膜病变，有10年糖尿病史者，7%有视网膜病变，15年者约25%，15年以上者达63%。其致盲率也十分严重，这是糖尿病患者生存质量下降的一个重要因素，目前，糖尿病性视网膜病变已成为西方国家的四大主要致盲疾病之一。据国内外文献报道，糖尿病视网膜病变平均患病率高达50%，糖尿病性盲人每年死亡约14%，从盲到死亡的平均时间为5.8年，50%在5年内死亡。美国因糖尿病视网膜病变而失明的年增长率约为9%，在我国则为3~4%。如今，全球有四分之一的盲人因为此病而失明，必须引起高度重视。

　　对于糖尿病患者生命拯救和生存质量这二者的关系，我们在临床上要鱼与熊掌兼得，又该如何进行?对于糖尿病微血管病变患者，使用贝特类药物进行预防治疗，首先要面对的就是药物成本问题，在发展中国家，用于临床预防的资源很有限，对于患者生存质量改善方面的投入远不如基础营养和传染性疾病那么迫切。然而，随着糖尿病及其并发症在世界范围内的迅速增加，公众健康和预防必会受到日益重视，对糖尿病微血管病变进行成本-效益研究也是今后研究的一个方向。

　　正如ATP III中所指出的：降低临床事件发生的能力，得益于对被称为危险因素的心血管疾病潜在病因的深入理解。对于2型糖尿病而言，降低其临床事件的发生，也必从对其潜在病因的深入理解中获得，但如何将研究结果合理地应用到临床实践，是糖尿病治疗的必经之路，FIELD研究已走出糖尿病调脂这一局棋的关键一步，今后的落子布局该如何进行，尚需要更多的临床证据来予以支持。