严重创伤或脓毒血症的病人应激时会出现一系列神经内分泌反应和功能代谢的改变。这些变化重新调整机体的内环境的稳定，以适应和对抗应激原的作用，这在早期对机体的适应和防御保护方面有积极作用。但这种内环境的改变常常是以增加器官功能的负荷或自身防御机制的消耗为代价的(如胰岛素及其抵抗激素—皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素等，在应激早期时合成增加，但此后相关激素的活性降低)。因此，过分强烈或长期的应激状态将造成机体适应能力的损害或适应潜能的耗竭，从而使得机体内环境明显失衡，最终导致疾病的发生或发展，器官功能的衰竭，甚至休克、死亡。

　　激素替代治疗是否可以改善危重病人的疾病本身或是应激所带来的不利影响，而产生有利的结果呢?以下简单介绍一下当前几种激素替代治疗的研究结果，来展望急性危重病人使用激素替代疗法的前景。

　　1 胰岛素

　　危重病人即使以前没有糖尿病，临床上出现高血糖和胰岛素抵抗的现象也都非常普遍。在脓毒血症和外伤的病人中，酶底物的运用被改变了。在病情不断恶化的病人中，外源性葡萄糖的摄入不能抑制肝糖原合成和脂肪分解的增加。这种与组织产生胰岛素抵抗相关的现象，保证了大量葡萄糖可以进入那些葡萄糖消耗量大的细胞中，如炎性细胞、免疫细胞和所有胰岛素非依赖细胞。这样就确保了这些组织的能量供应。因此，通常这种高血糖只被认为定应激时的适应性的代谢反应。但有越来越多的证据表明，在心梗、中风、脑外伤后以及其他情况下，维持正常的血糖和胰岛素治疗(或使用GIK溶液)，即使运用于非糖尿病病人对限制器官损伤也有所帮助。最近Van den Berghe等人对危重病人进行的强化胰岛素治疗的前瞻性、随机、对照试验进一步挑战了这一传统观念。该试验显示用胰岛素滴定法经静脉严格地将病人血糖24h维持在正常水平(6.1 mmol/L以下)是安全、可行的，而且可以有效减少ICU和院内死亡率以及阻止危重的多种神经疾病、菌血症、贫血、急性肾功能衰竭的发生。而即使是中等水平的高血糖(6.1～8.3 mmol / L)，也与这些并发症的高风险有关。

　　糖尿病控制与并发症试验(DCCT)显示高血糖对其微血管并发症(视网膜病变、肾病等)有潜在的长期的慢性影响，而非急性影响。长期的强化治疗所得到的益处远远超过最严格治疗期间所得到的益处。而强化胰岛素治疗急性危重病人中的有利影响的潜在机制还不十分清楚。

　　长期的高血糖主要对微血管并发症产生影响。而急性高血糖本身可以影响某些吞噬细胞的免疫功能。急性高血糖还致使血浆IL-6、TNF-α浓度增高。这提示高血糖在免疫炎性反应中潜在的调节作用。在ICU住院期间，胰岛素控制血糖的治疗降低了危重病人增高的CRP水平。而且强化胰岛素治疗组的CRP水平比传统治疗组下降的更显著。因此，强化胰岛素治疗在危重病人中的强大的抗炎作用至少在一定程度上解释了其在改善死亡率和发病率方面的影响。

　　Van den Berghe等人的试验在提示用强化胰岛素疗法将血糖严格控制在正常水平降低了成人外科ICU危重病人的死亡率和发病率，同时还进一步阐明，与实际的胰岛素用量相比，维持正常水平的血糖和强化胰岛素疗法所带来的有利影响联系得更紧密。这提示了强化胰岛素疗法在危重病人中的有利影响的潜在机制可能是由于胰岛素对新陈代谢的调节起了重要作用。虽然胰岛素的直接作用(如抑制炎性细胞因子、抑制信号传递、抑制合成代谢)起了一定作用，但是通过抑制高血糖而间接产生的有利影响起了主导作用。

　　与强化胰岛素治疗改善急性心梗病人死亡率不同，GIK溶液在改善急性心梗病人死亡率方面起的作用主要是在当心肌受损、氧供不足时，促进心肌葡萄糖代谢，替代脂肪酸供能，丽不是维持正常血糖。

　　这项研究结果鼓励医生在成人外科ICU中系统地执行强化胰岛素疗法，将这些病人的血糖水平24h维持在6.1mmol/L以下。尽管如此，是否能将他们的发现应用于非外科急症病人以及儿科ICU病人，我们还需要一个能起确认作用的、多中心的、回顾性的试验，这个试验必须包括外科、内科以及儿科ICU病人。

　　此外，对于危重病人的强化胰岛素治疗，胰岛素的实际用量并不是关键所在，而通过强化胰岛素治疗使危重病人的血糖维持在正常水平更为重要。但胰岛素的实际用量是急性肾功能衰竭的独立负性预示因子。这是由于正常情况下，胰岛素通过肾脏被清除。而发生急性肾功能衰竭时，经肾脏清除的内源性胰岛素减少，这样，外源性胰岛素需要童便减少了。

　　2 生长激素

　　应激时能置代谢明显升高;物质代谢的总体变化为分解代谢旺盛，而合成代谢减少。在脓毒血症和严重外伤的危重病人中，营养失调的发展通常是非常迅速的。在这些病人中，大量激素类和非激素类介质被释放，同时还有复杂的代谢改变。高代谢—包括蛋白质和脂肪的分解代谢、负氮平衡、高血糖、胰岛素抵抗，构成了这个反应的标志。危重病人在对长期饥饿的适应方面表现出了明显的改变—酮体生成受到抑制的同时，基础代谢率和组织分解代谢仍然增高。这样，对营养支持的反应被削弱了。此外，即使在进行积极营养支持治疗的同时，蛋白质分解代谢的增高也是很难被抑制的。因此，在病情不断恶化的病人中，这些改变导致了体细胞量的进一步丧失，促进营养不良的发展和严重并发症的发生。

　　而生长激素(GH)可以减弱创伤、手术、脓毒血症病人的分解代谢反应。一项20个外科的脓毒血症病人(其中5个病人为大型的腹部术后，15个病人为包括头部受伤的复合伤)进行rhGH治疗评价的前瞻性研究表明，通过肌肉注射rhGH(1.5IU·kg-1·d-1)，尿素产生率(LPR)显著降低。rhGH治疗第10天Bistrian分解代谢指数(BI)与第5天相比显著降低。 　　另外一项对内科ICU中约个接受标准肠外营养治疗的感染性休克病人的前瞻性、随机、对照试验。CH 0.lmg·Kg-1·d-1或安慰剂，在入院后的第2、3、4天，连续静脉注射3d。在治疗期间，治疗组氮的产生明显减少，而对照组氮的产生则增加了，且治疗组出现了轻微的正氮平衡。尽管连续静脉给药，但3d的治疗期间，生长激素水平逐渐降低，这提示代谢清除增加。除了胰岛素抵抗外，没有出现其他副作用。生长激素治疗可以减少氮的产生和改善感染性休克病人氮的平衡。但治疗一旦停止后这些作用消失。

　　Ziegler等人的GH(10mg/d，连续使用1～6周)联合营养支持治疗在ICU中使用的研究显示，GH提高了所给予的蛋白质的效能，促进氮保留的同时，没有显著的临床不利影响。 　　但最近Takala等人的一项关于大剂量GH(GH平均0.10±0.02 mg· kg-1·d-1，直到出院或最长用到21d)对危重病人(已经在ICU住院5～7d，预计至少需要住院10d的心脏手术、腹部手术、复合伤、急性呼吸衰竭的病人)死亡率和发病率影响的前瞻性、多中心、双盲、随机、对照试验提示，大剂量GH治疗与危重病人的死亡率和发病率的增加有关。而且即使在好转的病人中，用GH治疗的病人在ICU监护和住院时间以及机械通气的时间延长了。同时，最近一项关于GH治疗可以调节与感染性休克相关的炎性细胞因子前体产生的实验显示，GH通过脂多糖活化全血单核细胞增加IL—1α、IL—6和TNF-α的产生。这可能可以解释这一原因。

　　由此看来，危重病人长期、大剂量GH治疗似乎弊大于利，但小剂量、短程GH治疗在改善危重病人能量代谢，减少过度消耗方面仍有一定积极意义。因此，我们还应进一步对小剂量、短程GH对危重病人死亡率和发病率的影响进行评价。

　　3 糖皮质激素

　　成人危重病人存在功能性的肾上腺素缺乏已经在多项试验中被证实。而感染性休克与相关的肾上腺素缺乏有关。糖皮质激素对维持正常血压是必需的，它能增强血管平滑机对儿茶酚胺的敏感性，即允许作用。此外，虽然应激时糖皮质激素分泌增加，但外周组织糖皮质激素受体(GCR)的数目和亲和力降低。因此，糖皮质激素的替代治疗似乎可以试用于治疗感染性休克。

　　一项大剂量甲基强地松龙对严重脓毒血症和感染性休克治疗的前瞻性、随机、双盲、临床对照试验表明，大剂量糖皮质激素(甲强龙琥珀酸钠30 mg·kg-1·d-1，分4次注射)在治疗严重脓毒血症和感染性休克方面没有益处。 治疗组与安慰剂组在抑制、逆转休克或总体死亡率方面没有明显差异。而且在大剂量甲基强地松龙治疗的病人中，大量的死亡与继发感染有关。

　　尽管一些大剂量糖皮质激素治疗脓毒血症的报道令人沮丧，但最近Annane等人进行的一项小剂量氢化可的松和氟氢可的松(氢化可的松50 mg静脉推注，q6h或氟氢可的松50μg片剂，每天1次，连用7d)对感染性休克病人死亡率影响的双盲、随机、对照、平行试验对小剂量可的松是否可以改善感染性休克病人的生存率和相关的肾上腺素缺乏进行评估。试验表明，在对促肾上腺皮质激素试验没有反应(即提示存在肾上腺皮质功能不足)的病人中，小剂量氢化可的松和氟氢可的松治疗明显降低了这类感染性休克病人的死亡风险并减少相关的肾上腺素缺乏，缩短了治疗组升压药的使用时间，而没有增加不利事件。虽然补充糖皮质激素提高了存在肾上腺素缺乏者的短期的生存期，但与有足够肾上腺素反应的病人相比，这些病人的总体生存率仍低。

　　大剂量的激素替代治疗，似乎对危重病人的死亡率和发病率没有益处。但小剂量的激素替代治疗可以减少危重病人的死亡率和发病率。但不同激素的具体治疗方法(包括这种“小剂量”的具体剂量和使用多长时间等)还需通过进一步的临床实验来获得。