糖尿病神经病

　　由于其受累神经纤维的直径不同，糖尿病周围神经病变在临床上可出现不同的表现。若细小纤维受累，是以感觉障碍及疼痛症状为主要特征，常有感觉过敏，表现为怕冷、麻木、烧灼感，甚至不能忍受衣被的摩擦。疼痛可以有钝痛、烧灼痛至抽痛和刀割样痛不等，大都夜间明显。客观检查有袜子、手套样感觉障碍。常伴有自主神经病变，如少汗或无汗，皮肤温度过高或减低，皮肤营养不良等。如是以大纤维受累为主，约半数患者轻触觉减退。可表现为行走不稳等感觉性共济失调的症状。当大小纤维及C纤维均受累称为混合型。临床可同时表现为大小纤维受累的症状和体征。

　　中医辨证分型治疗

　　肾阴虚血瘀型

　　(多见于小纤维受累者)

　　证候：手足麻木灼痛，渐至整个肢体，夜间加剧，甚则不可近衣被，盗汗自汗，五心烦热，腰膝酸软，口干思饮，大便偏干不畅，舌暗红少苔或无苔，脉细涩。

　　证候分析：消渴日久，肝肾阴亏，气血不周，肢体无以濡养故见肢体麻木，腰膝酸软;阴虚生内热因而肢体灼痛，夜间加重，不可近衣被;盗汗自汗，五心烦热;阴津不足故见口干思饮;大肠津亏导致大便偏干不畅;舌暗红少苔或无苔，脉细涩为阴虚内热兼有血瘀之征象。

　　治法：补肾滋阴活血

　　方剂：知柏地黄丸加桃红四物汤

　　处方：知母10克，黄柏10克，生地30克，丹皮10克，茯苓15克， 泽泻10克，山药10克，山萸肉10克，桃仁10克，红花10克，当归15克，川芎10克，赤芍15克。

　　加减：若以阴虚为重者加旱莲草20～30克，女贞子10～15克，以养阴清热;以血瘀为主者加川芎10～30克，六路通10～20克，鬼箭羽30克，以活血通络;以肾精气虚为主者加用菟丝子30克，肉苁蓉10～20克，以益肾填精;肢痛重者可加细辛3～5克，元胡10～15克，以通络止痛。

　　肾阳虚血瘀型

　　(多见于小纤维受累者)

　　证候：肢体麻木疼痛，遇冷加剧或夜间加重，畏寒肢冷，腰膝酸软，口淡不渴，大便不畅或大便溏薄，阳痿早泄，舌淡暗体胖苔白厚或腻，脉沉细或沉迟。

　　证候分析：消渴久致阴阳两虚，温煦不足，阳气不达四末故见肢体麻木，遇冷则痛;命门火衰导致畏寒肢冷，阳痿早泄;腰府失养故见腰膝酸软;肾阳虚衰不能温脾，脾失健运因而大便不畅或大便溏薄;口淡不渴，舌淡暗体胖苔白厚或腻，脉沉细或沉迟为阳气不足导致血瘀之征象。

　　治法：补肾温阳活血。

　　方剂：金匮肾气丸加桃红四物汤

　　处方：附子15克，桂枝10克，生地30克，丹皮10克，茯苓15克，泽泻10克，山药10克，山萸10克，桃仁10克，红花10克，当归15克，川芎10克，赤芍15克。

　　加减：以血瘀为重者加水蛭10克，全蝎3克，以破血行瘀;肾阳虚为主者加用仙茅、仙灵脾各10～20克，鹿角霜10克，以温肾助阳;然后再结合症状用药，肢体麻木、怕凉、疼痛重者加用元胡10～15克，桂枝加至20～30克，以温经止痛;出汗多或汗出不均者加用浮小麦30克，五味子10～15克，白芍10~30克，以固摄止汗; 阳痿不举者加阳起石15～20克，巴戟天10～15克，锁阳10～15克，以填精助阳;腹胀腹泻者可加用四君子汤助脾运化。

　　肝肾阴虚，肝凤内动型

　　(多见于大纤维受累者)

　　证候：手足麻木或酸楚，走路不稳，头重足轻，腰酸腿软，头目眩晕，舌红少苔，脉沉细弦。

　　证候分析：消渴久致肝肾阴虚，筋脉失养故见手足麻木酸楚，走路不稳，头重足轻;肾阴虚损则腰膝酸软;轻窍失养故头目眩晕;舌红少苔或无苔，脉沉细弦为肝肾阴虚动风之征象。

　　治法：滋补肝肾，养肝熄凤

　　方剂：一贯煎加镇肝熄风汤加减：生地30克，沙参10克，枸杞10克，麦冬10克，当归15克，川楝子6克，牛膝15克，龟板10克，天冬10克，生牡蛎30克，元参10克，白芍15克。

　　加减：以走路如踩棉花者加生石决明30克，生龙骨30克，以镇肝熄风;如伴有肢体疼痛者加用生蒲黄、五灵脂各10～15克，以活血止痛。伴有大便不畅者加用生白术30克，郁李仁10克，以调畅大便。

　　脾肾不足，痰瘀互阻型

　　(多见于大小纤维均受累者)

　　证候：手足麻木疼痛剧烈，或夜间加重，感觉异常，或怕冷或恶热，腰膝酸软，下肢沉重，胃脘痞满，食欲不振，大便不畅或大便溏薄，遗精或阳痿或早泄，舌体胖苔厚腻，脉沉细或沉涩。

　　证候分析：消渴久致脾肾两虚，脾虚生痰，痰湿阻滞故见胃脘痞满，食欲不振，大便不畅或大便溏薄，下肢沉重;肾虚则见腰膝酸软，遗精或阳痿或早泄;痰瘀互阻，脉络不通故见肢体麻木疼痛;舌体胖暗有瘀斑或瘀点，苔厚或腻，脉沉细或沉涩为脾肾不足痰湿血瘀之征象。

　　治法：补肾温阳活血

　　方剂：金匮肾气丸加桃红四物汤

　　处方：附子15克，桂枝10克，生地30克，丹皮10克，茯苓15克，泽泻10克，山药10克，山萸10克，桃仁10克，红花10克，当归15克，川芎10克，赤芍15克。

　　加减：以血瘀为重者加水蛭10克，全蝎3克，以破血行瘀;肾阳虚为主者加用仙茅、仙灵脾各10～20克，鹿角霜10克，以温肾助阳;然后再结合症状用药，肢体麻木、怕凉、疼痛重者加用元胡15克，细辛3克，以活血通经止痛。

　　中成药治疗

　　金匮肾气丸(水丸) 由桂枝、附子、生地、丹皮、茯苓、泽泻、山萸肉、山药组成。每次服20粒，每日3次。适用于肾阳虚衰所致肢体冷痛，麻木不仁之神经病变。

　　活血止痛胶囊 每次服4粒，每日3次，适合于血瘀阻滞，筋脉不同，肢体麻木者。

　　筋脉通胶囊(协和医院内部制剂)　由生黄芪、生地、丹参、葛根、桂枝、菟丝子等组成。每次服5粒，每日3次，适用于气阴两虚，肾虚血瘀，筋脉不通所致周围神经病变。

　　针灸治疗

　　体针 可取肾俞、命门、腰阳关、足三里、三阴交、太虚等穴。以中等刺激为主。亦可采用灸法，隔日1次。

　　耳针 可取肝、脾、肾、坐骨神经等，以强刺激为主，留针15～30分钟。