保乳手术

　　在美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)B06研究中，虽然术后放疗可降低接受保乳手术乳腺癌患者的局部复发率(P<0.001)，但接受全乳切除术、保乳术及保乳术+放疗等不同手术方式患者的总生存(OS)并无显著性差异。早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)2000研究15年随访资料显示，对于淋巴结阴性和淋巴结阳性乳腺癌患者，保乳术后加或不加放疗的死亡率分别为26.1%对31.2%及47.9%对55.0%。韦罗内西(Veronesi)等的研究观察了保乳手术切缘对患者局部复发率的影响，结果切缘阳性者较阴性者的局部复发率增加了1倍多(17.4%对8.6%，P=0.07)。

　　入组636例肿瘤≤2 cm、腋窝淋巴结和切缘阴性、ER阳性、年龄≥70岁患者的CALGB 9343研究，将术后患者随机分为放疗±他莫昔芬组。经过5年随访发现，加用放疗可使局部复发率降低。总体上，治疗失败的主要原因是局部复发而不是远处转移。但该研究随访8年的结果显示，放疗对OS并无影响。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)22881-10882研究10.75个月随访结果显示，5318例保乳术后镜下无肿瘤细胞的患者在接受全乳放疗(50 Gy)后，局部瘤床加量组和不加量组的生存无显著性差异。

　　因此，对于接受保乳手术的老年患者，切缘应该保证达到阴性，术后可以接受他莫昔芬治疗，必要时可加用放疗，但不推荐常规使用。

　　全乳切除术

　　对于肿瘤比较大而不适合接受保乳术，腋淋巴结有转移或保乳术后切缘阳性的老年乳腺癌患者，可以给予全乳切除。对于局部晚期患者，建议全乳切除后加用放疗，必要时加化疗。但应该注意的是，放疗可能带来一定的并发症，如皮肤反应、组织纤维化、上肢水肿等。几项探讨不同照射方案的临床研究显示，乳腺癌患者术后并不适合接受短程大剂量照射，而更适合总剂量为45～50 Gy、5周内完成的照射方案。

　　我院对老年乳腺癌患者大多给予改良根治术治疗，但改良根治术后接受放疗者较少(仅2%)，而接受保乳手术者比例相对较小，这与患者及医师的意愿有关。

　　腋窝淋巴结处理

　　目前，对腋窝淋巴结的常规处理包括腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检。NSABP B04研究显示，对临床未触及明显淋巴结肿大的早期患者，腋窝淋巴结清扫对生存的意义不大，必要时可行前哨淋巴结活检。而且，在接受他莫昔芬治疗的≥70岁的早期乳腺癌患者中，对于临床无明显腋窝淋巴结肿大者，不推荐常规进行腋窝淋巴结清扫。

　　辅助治疗

　　化疗

　　早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)随访15年的报告显示，化疗对>70岁患者的疗效劣于<40岁患者，两组的局部复发率分别降低12%±11%和40%±6%，死亡率分别降低13%±12%和29%±7%。焦尔达诺(Giordano)等对SEER数据库中41390例年龄≥65岁的Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者进行分析，11%的患者接受了化疗，其中53%接受CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+5氟尿嘧啶)，41%接受蒽环类+紫杉类治疗。结果显示，化疗对于淋巴结阴性者的疗效并不佳，但对于淋巴结阳性者，尤其是ER阴性者疗效较好。四项癌症和白血病工作组B辅助化疗研究(CALGB 7541、8082、8541、9344)对6489例淋巴结阳性乳腺癌患者(年龄>65岁者占8%)的分析显示，年龄与无病生存(DFS)不相关，年龄较大者与较小者从联合化疗方案中获益相似。

　　因此，年龄不应该成为辅助化疗的绝对禁忌证，可以考虑对高危老年(尤其是ER阴性、淋巴结阳性)、一般状况良好、预期寿命较长者给予辅助化疗。

　　内分泌治疗

　　EBCTCG研究显示，他莫昔芬5年治疗可降低局部复发率和死亡率，尤其是对于≥70岁的患者。近年来，芳香化酶抑制剂(AI)的应用逐渐增多，给药方式包括起始(ATAC研究)、序贯(BIG1-98、ABCSG-8、TEAM研究)或换药(ARNO、ITA、IES研究)、延续(MA.17研究)等。这些研究显示，与他莫昔芬相比，AI可使复发率降低更多。AI的副作用一般可耐受，多与他莫昔芬重叠，骨丢失相关副作用如骨痛和骨折等多是由于抑制了雌激素的合成造成，但停药后多可得到缓解。AI较他莫昔芬更能降低局部复发危险，而对OS无显著影响。但是，对于绝经后乳腺癌患者，他莫昔芬还是不可或缺的选择。

　　老年患者应用AI应注意以下几点：①推荐高危，有妇科、心脏等方面合并症的患者选用AI治疗;②初始或在他莫昔芬治疗2～3年后使用;③定期监测骨密度和血脂;④美国临床肿瘤学会(ASCO)指南建议，对老年乳腺癌患者可考虑给予AI治疗，但注意不应该经常更换AI的种类。

　　因此，对于老年患者的术后全身治疗，应该综合考虑年龄、激素受体(HR)、腋窝淋巴结以及合并症情况。对于激素受体阳性者，应给予内分泌治疗。我院对于淋巴结阳性、ER阴性的老年患者，术后多采用化疗后内分泌治疗。

　　新辅助治疗

　　塞米拉佐夫(Semiglazov)等的研究将121例HR阳性绝经后患者分为新辅助化疗组(多柔比星+紫杉醇)和新辅助内分泌治疗组(阿那曲唑或依西美坦)，结果年龄>70岁的患者更多接受了新辅助内分泌治疗(32%对20%)。

　　埃利斯(Ellis)等比较了来曲唑与他莫昔芬新辅助治疗4个月的疗效。结果发现，前者的客观缓解率优于后者(临床和钼靶X线摄片缓解率分别为60%对41%，38%对20%)，使用来曲唑治疗者接受保乳手术的比例更大(48%对36%)。因此，对于HR阳性的老年局部晚期乳腺癌患者，我们也在考虑采用新辅助内分泌治疗，以提高肿瘤的切除率，并增加保乳手术的可能。

　　比较术前阿那曲唑、他莫昔芬或阿那曲唑+他莫昔芬新辅助治疗疗效的IMPACT研究显示，三组疗效无差异。有研究发现，术前阿那曲唑新辅助治疗的缓解率优于他莫昔芬，同时增加保乳手术的可能性。

　　有研究比较了依西美坦和他莫昔芬新辅助治疗3个月的疗效，结果前者的临床、钼靶X线摄片和超声缓解率均优于后者，因此建议采用AI进行新辅助内分泌治疗。