成都出台措施缓解市民看病贵看病难

　　医疗改革是近年来的热点话题。《2011年成都市人力资源和社会保障工作报告》明确提出，要深化基本医疗保险制度改革，稳步推进基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作进程，出台实施《成都市基本医疗保险“可选择”门诊统筹暂行办法》，探索基本医疗保险付费方式改革。

　　5月1日，成都市出台新规，将10种疾病的医疗费用报销由之前的按项目结算变成按病种定额付费，即“定额包干”，此举有效避免了过度检查、过度用药，降低了老百姓负担；我市医保经办机构于2010年6月启动了基本医疗保险药品支付价格谈判,截止目前，已有 500余家定点医疗机构和28家药品供应商共378个品规药品进行了不同幅度降价，并执行谈判的团购价格预计今年将优惠近1000万元；7月1日起，我市实施城乡居民基本医疗保险“可选择”门诊统筹制度，650万城乡居民基本医疗保险参保人员在全市任何一家门诊统筹医院看门诊都将能得到医疗费用的报销……种种措施的出台、条条制度的实施，让老百姓的“看病贵、看病难”得到了有效化解。

　　随着更多政策的出台，医疗保险基金的使用范围将增多，报销比例也将提高，我们有理由相信，老百姓的就医环境会越来越好。

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　　按病种定额付费

　　从5月1日起，10种疾病在医疗费用报销上有所变化。参保人员在住院接受治疗后，医疗费用将由之前的按项目结算变成按病种定额付费，通俗地说，就是“定额包干”。据市人力资源和社会保障局有关负责人介绍，这是我市首次实行按病种定额付费，纳入此范围的10个病种，参保人员的平均自付比例为23.5%，最低的仅为12%。“此举将有效避免过度检查、过度用药的现象，降低老百姓负担。”

　　为贯彻落实《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》要求，进一步完善我市医疗保险费用结算办法，推进医疗服务定价机制改革，促进医疗机构建立合理成本约束机制，控制医疗费用不合理增长，市人力资源和社会保障局与市卫生局联合下发《关于开展对部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知》，于今年5月1日起对急性阑尾炎等10种疾病实施按病种定额付费。

　　【背景】

　　随着医保覆盖面的扩大和医保待遇的提高，我市住院医疗费用快速增长，参保人员个人负担住院医疗费用的比例虽然逐步下降，由于医疗机构过度医疗行为存在，参保人员个人实际支付金额却持续上升。同时，医疗费用不透明，不同定点医疗机构费用差异巨大，引起参保人员的不满。通过医保付费方式的改革，实现对医疗保险基金支出的控制势在必行。

　　在学习借鉴国内外先进地区医疗保险费用支付方式，广泛反复征求市级相关部门、各区（市）县人力资源社会保障部门和医保经办机构、部分医疗机构及专家意见基础上，探索进行医疗保险付费方式改革，选择按病种定额付费为突破口，市人力资源和社会保障局与市卫生局出台了《关于开展对部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知》，以改变目前主要以按项目付费的支付方式。开展按病种定额付费方式改革，以推进医疗服务定价机制改革，实现促进医疗机构建立合理成本约束机制，规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长的目的。

　　【效果】

　　统计显示，截止8月31日，我市二级以上定点医疗机构按病种定额结算1847例，其中卵巢良性肿瘤491例，急性阑尾炎448例，子宫肌瘤375例，良性前列腺增生300例，输尿管结石175例，自发性气胸内科治疗22例，特发性血小板减少性紫癜13例，自发性气胸外科治疗12例，血栓性外痔6例，急性乳腺炎5例。

　　各病种结算人次占按病种定额结算总人次的比例：卵巢良性肿瘤26.6%、急性阑尾炎24.3%、子宫肌瘤20.3%，良性前列腺增生16.2%、输尿管结石9.5%，自发性气胸内科治疗1.2%，特发性血小板减少性紫癜0.7%，自发性气胸外科治疗0.6%，急性乳腺炎0.3%，血栓性外痔0.3%。

　　各病种实际共发生住院医疗费用1348.20万元，统筹基金支付813.28万元，占总费用60.32%；大病医疗互助补充保险支付163.12元，占12.10%；个人自付324.64万元，占24.8%；医疗机构承担47.16万元，占3.5%。

　　通过促进医院主动控制费用，各病种医疗总费用比既往下降23.9%，共减少422.79万元，基本医疗保险基金支出下降15%，共减少137.89万元，个人自付减少48.38万元。

　　首批按病种定额付费工作实施以来，在促进医疗机构建立合理成本约束机制、规范临床诊疗行为、控制医疗费用不合理增长等方面初显成效。

　【案例】

　　按病种定额付费实施之前，患者自付比例约50%。患者谢某某因急性阑尾炎于2010年3月到成都市第三人民医院行阑尾切除术，住院7天，费用总额10656.35元，统筹支付4765.7元，患者自付5890.65元。患者董某某，2010年5月因急性阑尾炎，到核工业成都四一六医院行阑尾切除术，住院8天，费用总额7735.51元，统筹支付3910.67元，患者自付3824.84元。

　　按病种定额付费实施之后，患者自付比例约30%： 2011年5月，患者某某因急性阑尾炎到成都市第三人民医院行阑尾切除术，住院5天，费用总额5520.78元，统筹支付3760元，患者自付1680元，住院费用总额和患者自付金额明显下降。

　　【再安排】

　　下一步，市人社局将会同市卫生局等相关部门，在《国家发展改革委、卫生部关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》《按病种收费推荐目录》收录的104个疾病中，排除已实行按病种定额付费和未纳入基本医疗报销的疾病，按照诊断标准明确、诊疗规范、治愈标准和疗效确切、并发症、合并症少的条件，选取纳入第二批实施定额付费的病种。

　　病种付费实施前后次均住院费用比较

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　　基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判

　　去年底，成都市开始探索建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制，按照《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》的要求，在药品用和医疗服务费上实行价格限制，起到降价的作用，预计全年将对参保人员优惠达1000万元。

　　【背景】

　　我市城乡基本医疗保险实行了城乡一体和市级统筹，参保人数1171万人，随着城乡基本医疗保险覆盖面的扩大，基金支付能力的提高，为开展基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判提供了坚实基础。

　　《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“第十一条建立科学合理的医药价格形成机制中关于积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》中“第二十六条积极探索建立医药费用供需双方谈判机制中关于在政府制定药品和医疗服务价格的基础上，改革医疗保险支付方式，逐步实行按病种付费、按服务单元付费和总额预付。积极探索医疗保险经办机构与医疗机构（医院协会）、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药费用及付费方式。鼓励有条件的地方开展支付方式和费用谈判机制的试点”，都赋予了基本医疗保险经办机构进行基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判的权利。

　　按照我市医改的总体要求，从切实解决我市医疗机构药品价格虚高问题入手，通过谈判机制的建立，增强医疗保险经办机构代表广大参保人员向定点医疗机构购买医疗服务的谈判能力，充分发挥医疗保险对医疗服务和医疗费用的监管约束作用，促进虚高医疗费用降低，进一步缓解参保人员“看病贵”问题。市发改委、市人力资源和社会保障局等七家部门联合制定了《关于建立基本医疗保险谈判药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》，为我市建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制提供了明确的政策依据。

　【进展】

　　去年11月，随着成都市基本医疗保险药品和医疗费用谈判机制的建立，市医保局按照职责要求，在完善并下发相关配套文件的基础上，开展了首批26个品种（涉及308个品规）药品的谈判工作。市本级和区（市）县医保经办机构共与504家定点医疗机构签订了《成都市医疗保险团购药品优惠服务补充协议》，完成信息系统整改。目前，各定点医疗机构均严格以团购优惠价格与参保人员结算。

　　在总结首批药品实行团购优惠试点工作经验的基础上，结合我市医改工作的实际，市医保局于2011年4月、5月、8月开展三批次基本医疗保险药品谈判工作，共与28家药品供应商进行了直接谈判，经专家评审，共有70个品规的药品就团购价格协商一致，执行谈判的团购价格。

　　【效果】

　　成效一：全年预计优惠1000万元

　　根据各区（市）县医保经办机构和三级定点医疗机构的统计数据，全市各定点医疗机构于2011年一季度在对我市参保人员就诊使用首批谈判的26种药品，共计优惠71万元左右，预计2011年全年将优惠280万元左右；第二批药品谈判的11个品规的药品，预计2011年将优惠288.2万元；第三批药品谈判的35个品规药品，预计2011年将优惠260万元左右；第四批药品谈判的24个品规药品，预计2011年将优惠120万元左右。通过基本医疗保险的谈判团购优惠工作的开展，将逐步提高医保管理透明度和运行效率，让参保群众获得更多实惠。

　　成效二：初步建立了基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判理论体系

　　为构建基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作理论支撑体系，市医保局邀请市政府参事室、四川大学华西医院等机构参与，成立基本医疗保险药品和医疗费用谈判课题组。目前，形成了《基本医疗保险药品和医疗服务价格谈判机制研究报告（初稿）》，并按照要求完成课题研究报告。通过此项课题研究，完善谈判的规则和操作流程，保障谈判工作的公开、公平、公正和可持续性。

　　【再安排】

　　在完善首批谈判药品价格监管和谈判机制课题研究的的基础上，近期将更多的好、基本医疗保险药品及医疗服务费用、付费方式、协议管理等纳入谈判范围，扩大参保人员的受益面。

　　对定点医疗机构可纳入谈判的内容主要是医疗服务的标准、质量和支付结算方式；对制药企业和医用材料生产商，则主要通过谈判降低药品、医用耗材的零售价格、购买总价换得进入医保报销的权利。

　　一是继续加大药品费用谈判的力度。目前，市医保局正在对部分药品的相关信息进行综合分析，逐步规范谈判操作流程和程序，提高谈判能力，进一步深入开展与药品供应商的药品谈判工作。

　　二是完善付费方式的谈判。对定点医疗机构大型设备、新增设备的准入进行谈判，制定付费方式和付费标准，加强医保费用控制。

　　三是利用市场经济手段，加强协议管理。把完善协议纳入谈判内容，对各定点医疗机构服务范围、服务质量考核指标等协议内容进行谈判，保障医、患双方的利益，强化医保基金的监管。