“随访难”羁绊临床医学发展 病人不配合成难题

　　不少医生说，病人不配合随访，已经成为困扰我国临床医学研究的一大难题；长此以往，很可能影响临床医疗技术改进、创新和整体水平提升

　　在上海一家三级医院当医生的小陈，最近收到SCI期刊发来的论文“修回”。一般来说，“修回”意味着如能按照评审意见修改，论文发表的可能性较大。但当小陈读完评审意见，连连叹息：“国外的评审专家希望我提供更大的病例数……这下没戏了。”

　　要求“提供更大的病例数”，大致就是论文被SCI“默拒”了——这在国内临床医学界，谁都明白，又都无奈：难以达到要求。因为在中国，随访病人比较难，积累大样本数、长时期的随访记录更难。

　　“中国病人病好了就想离医院远远的，没事谁愿意再去？”这就是现实。医学圈外人不会想到，由此引发的“随访难”，在相当程度上羁绊着我国临床医学的发展。

　　病人很多，病例数很少

　　中国医生搞临床医学研究还怕病例数不够？

　　眼下上海的医院，尤其是三级医院，总有不少外国医学界的“大牛”接力跑来“蹲点”，一些人当了“客座教授”，还有不少人不在乎名衔，还分文不取。他们一呆几个月，参与病例诊断和讨论。国内医生明白，“洋大夫”们在“义务做好事”之外，有着另一个目的：搜集、积累病例。“中国的病人实在多，这里的一些常见病到了美国，居然算罕见病。”

　　但中国医生更明白，病人虽多，但做起研究来，病例数却很少，就因为随访太难。

　　随访，说得更准确些，是“医生跟踪病人的随访”。随访分两种，一种是病人愿意回来找医生。比如肿瘤治疗，大剂量化疗后，病人一般在10-14天后有较厉害的副反应，按照国内目前平均7天的住院时间，彼时病人已经回家。于是医生会提醒病人到时间来院随访，看术后反应，对此病人很愿意配合。

　　另一种随访，是医生出于研究需要，主动找病人。他们给目标病人发调查信或约见访谈。此类病人从一开始就对随访的“依从性”较差，甚至留个错的电话号码和家庭地址，让自己“查无此人”。

　　上海儿童医学中心心胸外科主任徐志伟医生告诉记者，多年前，他们科室曾派一个研究生专职做随访。“连续几个月，这个学生一心扑在随访上，根据病人资料打随访电话、发随访函，请病人就手术后的情况填写各项内容，可最后得到的回函，不到1/10。”

　　目前沪上医院主要通过电话做随访，打过这种电话的医生叫苦不迭：“一听是医院打来，有的人觉得晦气，马上挂断；有的则很不耐烦，随便敷衍，说的话可靠性存疑。”

　　电话随访之外，如果希望病人回医院复查一些指标，那更成了“不可能完成的任务”。医生给记者算了一笔账，病人回院随访，CT、血检等项目的费用都要自理，外地病人还要支付来回路费和在上海期间的食宿费等，所以他当然要想：“这对我有什么好处？”想过之后，就不肯来。

　　随访难，医学研究就难

　　病人不配合随访，在不少医生看来，已经成为困扰我国临床医学研究的一大难题；长此以往，很可能影响临床医疗技术改进、创新和整体水平提升。

　　“临床医学研究真的需要十年磨一剑，比如论证一种新的手术技法的效果，必须要有一定的病例数量，并且长期跟踪观察疗效，有时要跟踪病人10年以上。”第六人民医院骨科主任张长青带领的科室，从2002年至今，单单在游离腓骨移植治疗股骨头坏死方面，就积累起了1500个随访病例，这在同行中属于“惊人纪录”。创造纪录的，是一支由统计学和公共卫生学专才组成的专门随访团队。

　　为了积累随访病例，医院各自出招。北京的一些三级医院，眼看自家的随访病例数有限，就找同行“结盟”，“凑足”病例，联合研究并发表论文。“不过，这事儿非得‘学术大牛’牵头来做，别的医生尤其年轻人，别想！”北大附属医院一位年轻医生感叹。

　　有些大型专科医院为了“绑定”病人，甚至搞出为非医保病人“代管”病例卡这样的“霸王条款”。

　　“虽然有些医生热心随访有功利成分——为了发论文。没有大样本和长时间随访数据做论据，论文是站不住的。但换个角度看，这件事关系到临床医学的发展。”一家三级医院的副主任医师对记者说。

　　“由于我国病人多，医生手术操作机会多，不少手术技法已经达到甚至超过国际水平。不过，手术精湛、完美，成功率高，只是短期疗效。5年、10年、20年后，病人情况如何？出没出问题？有没有伴发疾病？必须通过随访来了解。”徐志伟指出，随访难以开展，临床治疗的“长期疗效”便难以掌握，而这恰恰是改进、提高临床治疗水平的重要参考依据。

　　临床疗法正是在不断随访中找到问题，进而不断改进的。这是造福患者。

　　不少医生说，我国的临床医学往往跟随国外疗法亦步亦趋，国外有了手术改进，我们就跟进——“这正是因为我们自己较难开展临床医学研究。即使在实践中有了创新，也很难通过随访确认效果和持续改进。其实，由于人种、生活环境等等的差异，国外疗法不一定完全适合中国人，我们应该研究创立本土的治疗方法。”

　　医联网，或能带来转机

　　在医生们看来，国外同行能做好随访，得益于家庭医生制度——家庭医生是与病人“绑定”的。而我国病人的求医还处于“无序状态”，与医生往往是“萍水相逢”，然后“分手时不说再见”，随访就难。

　　近年来，国内不少大医院开始重视随访，由科室牵头组建专职随访团队，电子数据库也正慢慢建立起来。在此之前，医院的资料主要是手写的，保存、查找都成问题。不少医院上世纪50、60年代的病史、手术记录，现在已成了压箱底的黄脆旧纸，甚至已毁于水火。

　　医生们看到了希望：近年来上海力推电子病例、医联网，这给今后的随访创设了很好的平台。理论上，病人在上海的就诊记录，不管在哪家医院，都可以联网查到，而外地病人回家后在当地医院复查，报告可以用电子邮件传来。

　　但也有医生指出，数据库的建立只是第一步，更重要的是医生自己改变观念。“随访难，并非全是病人不配合，医方也有责任。比如一些科室弥漫着一种情绪，自我感觉临床手术成功率很高，十多年如此，已成经典——还有改进的需要么？抱着这种想法，随访自然不受重视，病人入院时，甚至人家的电话号码都不认真问，那随访从何谈起？”(记者 唐闻佳)