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“随访难”羁绊临床医学发展 病人不配合成难题

作者: 来源: 时间: 2011-04-22 11:02:06
不少医生说,病人不配合随访,已经成为困扰我国临床医学研究的一大难题;长此以往,很可能影响临床医疗技术改进、创新和整体水平提升 在上海一家三级医院当医生的小陈,最近收到SCI期刊发来的论文修回。一般来说,修回意味着如能按照评审意见修改,论文发表的可能性较大。但当小陈读完评审意见,连连叹息:国外的评审专家希望我提供更大的病例

  不少医生说,病人不配合随访,已经成为困扰我国临床医学研究的一大难题;长此以往,很可能影响临床医疗技术改进、创新和整体水平提升

  在上海一家三级医院当医生的小陈,最近收到SCI期刊发来的论文“修回”。一般来说,“修回”意味着如能按照评审意见修改,论文发表的可能性较大。但当小陈读完评审意见,连连叹息:“国外的评审专家希望我提供更大的病例数……这下没戏了。”

  要求“提供更大的病例数”,大致就是论文被SCI“默拒”了——这在国内临床医学界,谁都明白,又都无奈:难以达到要求。因为在中国,随访病人比较难,积累大样本数、长时期的随访记录更难。

  “中国病人病好了就想离医院远远的,没事谁愿意再去?”这就是现实。医学圈外人不会想到,由此引发的“随访难”,在相当程度上羁绊着我国临床医学的发展。

  病人很多,病例数很少

  中国医生搞临床医学研究还怕病例数不够?

  眼下上海的医院,尤其是三级医院,总有不少外国医学界的“大牛”接力跑来“蹲点”,一些人当了“客座教授”,还有不少人不在乎名衔,还分文不取。他们一呆几个月,参与病例诊断和讨论。国内医生明白,“洋大夫”们在“义务做好事”之外,有着另一个目的:搜集、积累病例。“中国的病人实在多,这里的一些常见病到了美国,居然算罕见病。”

  但中国医生更明白,病人虽多,但做起研究来,病例数却很少,就因为随访太难。

  随访,说得更准确些,是“医生跟踪病人的随访”。随访分两种,一种是病人愿意回来找医生。比如肿瘤治疗,大剂量化疗后,病人一般在10-14天后有较厉害的副反应,按照国内目前平均7天的住院时间,彼时病人已经回家。于是医生会提醒病人到时间来院随访,看术后反应,对此病人很愿意配合。

  另一种随访,是医生出于研究需要,主动找病人。他们给目标病人发调查信或约见访谈。此类病人从一开始就对随访的“依从性”较差,甚至留个错的电话号码和家庭地址,让自己“查无此人”。

  上海儿童医学中心心胸外科主任徐志伟医生告诉记者,多年前,他们科室曾派一个研究生专职做随访。“连续几个月,这个学生一心扑在随访上,根据病人资料打随访电话、发随访函,请病人就手术后的情况填写各项内容,可最后得到的回函,不到1/10。”

  目前沪上医院主要通过电话做随访,打过这种电话的医生叫苦不迭:“一听是医院打来,有的人觉得晦气,马上挂断;有的则很不耐烦,随便敷衍,说的话可靠性存疑。”

  电话随访之外,如果希望病人回医院复查一些指标,那更成了“不可能完成的任务”。医生给记者算了一笔账,病人回院随访,CT、血检等项目的费用都要自理,外地病人还要支付来回路费和在上海期间的食宿费等,所以他当然要想:“这对我有什么好处?”想过之后,就不肯来。

  随访难,医学研究就难

  病人不配合随访,在不少医生看来,已经成为困扰我国临床医学研究的一大难题;长此以往,很可能影响临床医疗技术改进、创新和整体水平提升。

  “临床医学研究真的需要十年磨一剑,比如论证一种新的手术技法的效果,必须要有一定的病例数量,并且长期跟踪观察疗效,有时要跟踪病人10年以上。”第六人民医院骨科主任张长青带领的科室,从2002年至今,单单在游离腓骨移植治疗股骨头坏死方面,就积累起了1500个随访病例,这在同行中属于“惊人纪录”。创造纪录的,是一支由统计学和公共卫生学专才组成的专门随访团队。

  为了积累随访病例,医院各自出招。北京的一些三级医院,眼看自家的随访病例数有限,就找同行“结盟”,“凑足”病例,联合研究并发表论文。“不过,这事儿非得‘学术大牛’牵头来做,别的医生尤其年轻人,别想!”北大附属医院一位年轻医生感叹。

  有些大型专科医院为了“绑定”病人,甚至搞出为非医保病人“代管”病例卡这样的“霸王条款”。

  “虽然有些医生热心随访有功利成分——为了发论文。没有大样本和长时间随访数据做论据,论文是站不住的。但换个角度看,这件事关系到临床医学的发展。”一家三级医院的副主任医师对记者说。

  “由于我国病人多,医生手术操作机会多,不少手术技法已经达到甚至超过国际水平。不过,手术精湛、完美,成功率高,只是短期疗效。5年、10年、20年后,病人情况如何?出没出问题?有没有伴发疾病?必须通过随访来了解。”徐志伟指出,随访难以开展,临床治疗的“长期疗效”便难以掌握,而这恰恰是改进、提高临床治疗水平的重要参考依据。

  临床疗法正是在不断随访中找到问题,进而不断改进的。这是造福患者。

  不少医生说,我国的临床医学往往跟随国外疗法亦步亦趋,国外有了手术改进,我们就跟进——“这正是因为我们自己较难开展临床医学研究。即使在实践中有了创新,也很难通过随访确认效果和持续改进。其实,由于人种、生活环境等等的差异,国外疗法不一定完全适合中国人,我们应该研究创立本土的治疗方法。”

  医联网,或能带来转机

  在医生们看来,国外同行能做好随访,得益于家庭医生制度——家庭医生是与病人“绑定”的。而我国病人的求医还处于“无序状态”,与医生往往是“萍水相逢”,然后“分手时不说再见”,随访就难。

  近年来,国内不少大医院开始重视随访,由科室牵头组建专职随访团队,电子数据库也正慢慢建立起来。在此之前,医院的资料主要是手写的,保存、查找都成问题。不少医院上世纪50、60年代的病史、手术记录,现在已成了压箱底的黄脆旧纸,甚至已毁于水火。

  医生们看到了希望:近年来上海力推电子病例、医联网,这给今后的随访创设了很好的平台。理论上,病人在上海的就诊记录,不管在哪家医院,都可以联网查到,而外地病人回家后在当地医院复查,报告可以用电子邮件传来。

  但也有医生指出,数据库的建立只是第一步,更重要的是医生自己改变观念。“随访难,并非全是病人不配合,医方也有责任。比如一些科室弥漫着一种情绪,自我感觉临床手术成功率很高,十多年如此,已成经典——还有改进的需要么?抱着这种想法,随访自然不受重视,病人入院时,甚至人家的电话号码都不认真问,那随访从何谈起?”(记者 唐闻佳)

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