世界银行为中国农村医改开“药方”

　　2003年制定“十一五”计划时，中国政府要求世界银行就农村卫生领域评价提供分析援助。世行的调研成果包括技术支持和政策建议。世界银行驻华代表处人类发展部主任蓝根博称，这份报告“为中国决策者评估和实施改革提供了实证依据”。

　　报销低、重大病——新农合尚需改进

　　世界银行认为，中国在21世纪初开展的卫生改革无论是规模还是速度都取得了令人瞩目的成绩。新农合、医疗救助等措施是中国在新千年伊始解决农村卫生挑战方面迈出的重要一步。

　　中国农村人口一度面临的境况是：核心公共卫生活动转移，个人卫生服务费用无情上涨，新的未保险的家庭只能选择放弃所需的服务或者因病致贫。

　　2003年启动的新农合制度是对农村医疗改革的成功探索，历经5年在全国推广实施，是面向农村非正规就业居民的自愿医疗保险制度。

　　世界银行与卫生部合作，综合了多个渠道的数据，包括项目调查数据、针对研究搜集的入户调查数据以及常规的卫生机构数据等，研究发现了影响新农合实现目标的几个因素：新农合未能降低次均自付费用，而这与当时制度设计的几个特点密不可分；新农合预算在卫生总投入中比例很小；重大病而轻门诊很可能促使患者和服务供方放弃花钱少、效果好的“基本”门诊干预，包括预防保健，转向价格较高的门诊干预；最后，费用控制方面有待加强——迄今为止，只有少数地区开始采用所谓的“预付费”方式，即在治疗前而非治疗后就确定支付额度。

　　《中国农村卫生改革》还指出了其他挑战。其一是筹资公平性。参合农民不管收入高低，都缴纳一样的参合费，只有医疗救助对象的参合费用由民政部门负担。其二是逆向选择——年轻人、健康人不愿参加。最后是补偿方案的设计过于复杂。患者要先垫付全部费用，然后才能得到报销；起付线、封顶线、共付比的规定比较复杂；另外，对于门诊的规定也千差万别，又非常复杂。定性调查中参加焦点小组访谈的很多农民都搞不清楚报销规定。

　　当然，中国政府也在不断改进，如2006年中央和地方政府将其对新农合的补贴翻了一倍，达到人均每年20元。这样，总的筹资水平就达到了人均每年50元，其中政府出资占80%。2008年年初，政府补贴再度翻番。

　　但研究人员认为，由于新农合资金占卫生总费用比重仍然很小，报销比例还是很低，据研究人员的一项测算，这个比例约为30%。另外，服务包仍然偏重大病。在很大程度上，新农合还是一个被动的买单者，在控制成本和提高质量方面筹码有限。所有这些都可能导致费用上涨.

独立性质、覆盖人群——医疗救助遭遇挑战

　　2003年，民政部在城乡地区开始执行医疗救助安全网制度。实施初期，该制度为特定弱势群体提供医疗费用和新农合缴费方面的资金援助。随着新农合不断铺开，医疗救助的重点已经转向帮助弱势群体加入新农合并为其提供共付补助。

　　与新农合一样，世界银行与民政部共同对医疗救助制度的初步运行进行了评估。研究人员认为，医疗救助制度仍然面临两大挑战。

　　首先是救助范围锁定最为弱势的人群，但较为贫困却尚未达到救助标准的很多人仍然被隔离在制度之外。

　　第二个挑战是医疗救助制度是否应该保持独立。既然医疗救助面向的人群是低保、特困和五保制度已经覆盖的人群，那么，将医疗救助作为一项福利纳入这些制度将会提高制度的运行效率。新农合全面铺开以后，这些救助制度就需要为救助对象缴纳参合费，并补贴共付费用。

　　未来改革建议

　　中国想要全面解决各项挑战可能需要继续进行更长期的改革。报告提出了中长期的改革建议：农村基层医院应有更大的自主权来控制人员的流动。

　　但为了控制过度的利润趋动，又应该在投资、服务内容、业务盈余的使用等方面进行更多限制。在公共卫生领域，报告重申了通过公共财政筹资的重要性和中央政府应加大转移支付以减少公共卫生能力上的地域差异。

　　由于新农合目前主要由卫生部门管理，这使得卫生部门兼有保险者、服务提供者、监管者三种职能，这不利于新农合成为真正的“购买方”。因此，《中国农村卫生改革》中表示，中国“也许会愿意成立一个专门的、独立的政府健康保险机构”，统一管理新农合和城镇基本医疗保险。

　　对新农合的推进，研究人员还提出了一系列建议：中央政府补贴应该更加向贫困省倾斜，各省内部也可以通过更加公平地分担新农合投入来提高制度公平。同时，将新农合变为强制性制度。如果新农合仍然要求农民缴费，就必须将其变为强制性制度，以避免逆向选择，并把非大病服务纳入服务包。另外，让新农合发挥卫生服务的“购买方”的作用。应该把按服务付费、给患者报销的模式转变为由新农合直接支付给供方，并通过某种方法(或某些方法)鼓励供方树立成本意识，提供适合患者需要的服务。

　　《中国农村卫生改革》认为：“21世纪头10年进行的改革多为试验性质，推广意义不大，因此下一步改革将面临更多挑战。”其主要原因，就是改革涉及重新调整“软件”而非简单更换“硬件”。比如，服务提供方面的问题不在于更新基础设施或引入先进技术，而是设计实施适当的激励制度，鼓励供方以中国居民能够承受的价格提供合理的医疗服务。公共卫生的挑战并非增加投入，而是完善问责制度和激励机制，使现有资源得到更为有效的利用。加强这些工作需要认真思考和全力投入，但它会更容易编织出一个完善的卫生体制。公共卫生和服务提供的改革必须齐头并进，相互加强，个人卫生服务和公共卫生项目不应相互割裂，这样才能结合卫生保险制度的变革实现最大收益。在卫生体制中，卫生保险机构显然是一个让服务供方对服务质量和成本负责的主要力量。