天津"城乡医保险"9月启动

　　城乡医保涉及四类人员 行为有约束

　　参保人员出现下列4种骗保行为将被处理：冒用他人参保证件看病购药或将本人的参保证件借给他人使用的；隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证的；参保人员或参保人员与执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医疗保险待遇的；转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的。

　　定点医疗机构及其工作人员不得出现以下13种行为：将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的；将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗，或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；未住院而虚报住院骗取医保基金的；挂床或摞床住院的；将非医疗保险支付的病种和诊疗项目篡改为医疗保险支付项目的；将药品目录外的药品篡改为药品目录内药品的；将生活用品、家用电器、医疗器械、保健康复器材等篡改为药品目录内药品的；开具虚假处方的；虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据的；以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券的；重复收费、分解收费的；其他造成基本医疗保险基金损失的行为。

　　定点医疗机构执业医师则不能发生以下4种行为：编造医疗文书或医学证明的；不核实患者身份的；不经患者或家属同意，使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目的；不按病情使用贵重药品的。

　　定点零售药店及其工作人员不得出现下列3种行为：不按照外配处方出售药品的；不按照处方剂量配药的；将处方用药换成其他物品的。

　　参保人骗保 将停止享受医疗保险待遇

　　据悉，天津通过医疗保险诚信督查、举报投诉等形式发现的医疗保险违规案件，有违规行为人和事实，依照规定应予处理的，并立案调查。

　　对违规的参保人员可以作出责令停止违规行为，纳入不诚信名单管理，实行重点跟踪监控，依法追回违规骗取的医疗保险基金的处理决定；情节严重的，可停止其享受医疗保险待遇。

　　对违规的定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员可以作出责令停止违规行为，纳入不诚信名单管理，依法追回医疗保险基金损失的处理决定；情节严重的，可以暂停医保费用结算、解除医疗服务协议，予以通报；对直接负责的主管人员和其他直接责任人可以提请所在单位和有关部门给予处理。

　　对违规的定点医疗机构执业医师可以作出责令停止违规行为，纳入不诚信名单管理，取消其为参保患者提供服务资格的处理决定，并可要求所在单位和有关部门予以处理。