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这三年，韩琤琤格外忙。别看“官”小，她先后接待过总理、部长、世界卫生组织代表等很多“大人物”。
她是北京德胜社区卫生服务中心主任。中心下辖6个社区卫生服务站，有近200名“片医”，管理着12万居民的健康。调查显示：在这个片区，60岁以上的老龄人口占20%多，有慢性病的居民超过40%。如何服务好这些重点人群，是她最操心的事。
2007年3月，北京推行社区卫生“收支两条线”改革，德胜社区卫生服务中心率先吃上“皇粮”。目前，政府每年拨付人均工资4.8万元、人均办公经费1.2万元，中心收入全部上缴财政。医生的主要职责，开始由“坐堂行医”转变为“健康守门”。
最近，记者到中心采访，听患者、医生、中心主任算“三笔账”，这其中的加加减减，似乎可以为医改作一个注解。
减法——病人一笔账：药费一个月至少可以省200多元
“我这身体，就像一台‘老爷车’，如果不小心维护，说报废就报废了。”
刘绍英，北京汽修公司退休职工，今年74岁，家住较场口街9号院，是个有名的“药罐子”。老人患有高血压、糖尿病、冠心病、关节炎、慢性支气管炎、多发性肝肾囊肿、脂肪肝、前列腺肥大等8种病，每天要吃17种药，“两眼一睁，吃到熄灯”，胃里“一半是饭，一半是药”。为防止吃错药，老人特意画了一张“吃药图”，详细注明名称、时间、剂量等。
几年前，老人看病主要到北大医院、安贞医院等著名三甲医院。然而，每次看病，都是一次痛苦的折磨。早晨四五点起床，坐半个小时车，到医院排队。七点挂号，九十点钟才看得上医生。折腾一上午，只能开几种药。想开其他药，还要另挂号。这种看病模式，让老人身心疲惫。
2007年底，一个偶然的机会，老人来到德胜社区卫生服务中心，一名全科医生接待了他。根据大医院的诊断和处方，医生给他开了一个月的药，并耐心地解答了疑问。他第一次体会到：原来，看病可以这么轻松。
刘大爷给记者算了一笔账，结果让他自己也大吃一惊——
挂号费：三级医院普通号5.5元，专家号14元；而社区卫生服务中心普通号2.5元，专家号7元。如果看8种病，大医院需要挂8个号，至少44元。而社区只需挂1个号，花2.5元，一个月省下41.5元。另外，社区还和北大人民医院建立了“医疗服务共同体”，凡是社区转诊的病人，到北大人民医院免挂号费。
药费：在他吃的药里，大医院的价格普遍比社区高10%至20%。例如，在三级医院，康忻、拜新同、拜唐苹的每盒价格分别是36.8元、38.18元、78.08元，而社区的价格分别是31.65元、32.30元、66.20元。同时，对于和社区签约的7种慢性病人，可以享受36种乙类药品全额报销的优惠。例如，瑞易宁等药物，在大医院开需自付10%，而在社区开则全报。总体上算，一个月至少可以省200多元，一年就是2400多元。
体检费：在社区，65岁以上老人每年可以做一次免费体检，包括生化检查、B超、胸透等基本项目，价值200多元。政府每年为60岁以上老人免费注射一次流感疫苗。
“在社区看病，省钱、省力、省时、省心。”这是刘大爷的结论。
2008年底，北京市把在社区销售的312种“零差价”药品扩大到328种，占全部药品销售额的60%以上。这些药品的价格比市场零售价平均低30%以上，全部由政府统一采购和配送。仅此一项，每年可直接为百姓让利上千万元。
【点评】 我国卫生资源配置极不均衡，全国80%的资源在城市，城市80%的资源在大医院，社区卫生服务一直是条“短腿”。政府应在政策上给予社区更多倾斜，建立利益导向机制，满足社区居民需求，最终实现“小病到社区，大病到医院，康复回社区”。
加法——医生一笔账：每月最高收入3000多元增加到4000多元
1991年，朱莎一毕业就当了医生。当时，这里还叫“德外医院”。她说：“我当时在病房，各科室的收入和个人奖金挂钩。医生多开药、滥检查、抢病人的现象十分普遍。”
如今，社区实行“收支两条线”，医生收入和开药检查之间的利益链被切断了。医生不再考虑如何挣钱，而是考虑如何让病人满意。朱莎算了一笔收入账：过去，她每月最高收入是3000多元，现在则增加到4000多元。
记者问，政府给社区全额拨款，社区医生会不会吃“大锅饭”，光拿钱不干活？为了回答这个问题，朱莎翻出一本《绩效考核办法》，这也是奖金分配的依据。
医护人员的考核主要分四个部分：服务数量、服务质量、居民满意度、医疗成本。
在数量方面，520个服务项目根据工作强度、风险大小、工作环境、技术含量、耗用时间不同，被简化为不同的分值。例如，护士打40针，相当于医生做1个手术。
在质量方面，每个服务项目都有质量标准，活干得越好，得分就越高，优劳优得。对于短期难以见效的公共卫生，中心根据实际情况，按季度或年度考核。
在居民满意度方面，中心在抽样调查、问卷调查的基础上，还“秘密”聘请了社会监督员进行“暗查”。
在医疗成本方面，中心主要考核医疗耗材、办公用品的合理使用情况，避免“跑冒滴漏”。
医务人员变勤快了，因为“干多干少不一样，干好干坏不一样”。据统计，同样的工种，奖金差距最高可达1500元。
朱莎讲了一个小故事：中心在所有的服务窗口都安装了“满意度测评器”，分为“优良好中差”五级。患者的评价和工作人员奖金挂钩。结果，一度很多患者反映态度不好的收费员的态度很快就变了。不仅唱收唱付，还把零钱递到患者手中。遇到老年患者，则反复叮嘱共有几张收据、多少零钱。
在完成基本医疗的同时，医务人员还承担了大量的公共卫生服务。3年来，他们先后为近10万居民建立“健康档案”，为4000多名妇女做了宫颈癌、乳腺癌普查，为7000多名老人注射流感疫苗，为2000多名老人做了眼病筛查。
【点评】 社区医生吃“皇粮”，并不必然导致效率低下。只要建立科学合理的考评体系，引入奖勤罚懒的竞争机制，医务人员的潜能就会被激活。
加法——主任一笔账：门诊量平均每年递增24%，预计今年将超过15万人次
“我在德外医院当院长时，最大的压力是生存。由于政府投入不足，医院自负盈亏，主要靠多卖药、多检查。那时，各科室都有经济指标，医生奖金靠创收。”韩琤琤说。
2006年6月，德胜社区卫生服务中心挂牌，韩琤琤考虑最多的仍是“温饱”问题。然而，自2007年3月起，经济压力彻底释放了。政府对社区实行“收支两条线”管理，人员工资福利、办公经费、公共卫生经费等支出全部由政府拨付。但是，她的工作压力并未因此而减轻。
按照政府的要求，社区卫生服务机构不再“以疾病为中心”，而是“以健康为中心”，为全人群提供全生命周期的健康服务，既有基本医疗服务，也有公共卫生服务。这就意味着，原有的医院服务理念和服务模式必须彻底转变。
过去，这家医院“麻雀虽小，五脏俱全”。如今，社区医生不再分科，原有科室都变成了全科门诊；病床减少为34张，主要用于老年康复治疗。为此，中心医护人员全部“回炉”培训，由“专科”转为“全科”。
“最大的挑战是转变观念。医护人员要主动上门。这就需要引入竞争机制，把每个人的积极性都调动起来。”韩琤琤说。
如今，中心共建立23支全科医生团队，每个团队由1名医生、1名护士、1名预防保健人员组成。每个团队负责一个居委会片区。对于有医疗需求的居民，团队随叫随到，提供上门服务，如设立家庭病床、打针、导尿、下胃管等。
服务理念的转变，带来了经济效益和社会效益的“双丰收”。韩琤琤算了一笔账：自2007年以来，中心门诊量平均每年递增24%，业务收入平均每年递增30%。预计今年的门诊量将超过15万人次，业务收入突破3000万元。
目前，北京市政府主办的社区卫生机构全部实行“收支两条线”管理，约占社区卫生机构总数的75%，从制度上保证了社区卫生的公益性。
【点评】 坚持公共医疗卫生的公益性，是医改的大方向。社区卫生机构承担着基本医疗和公共卫生职能，是疾病预防控制的“网底”。因此，只有切断医务人员与药品收入之间的利益链，才能使其成为居民健康的“守门人”。
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