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理性看待神木“全民免费医疗”
——访中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖
近期出台的新医改方案，引起全社会广泛关注。但就在新医改方案还未推出之前，陕西省神木县便于3月1日在国内率先实行“全民免费医疗”保障制度，凡拥有神木籍户口的城乡居民患者，在定点医疗机构，都将享受“免费医疗”的政策优惠。
该制度被认为是在新医改方案基础上的更大创新。
如何看待医疗改革中的“神木模式”？接受中国经济时报记者采访的中国社科院工业经济研究所研究员余晖认为，“神木模式”出发点很好，但在实施过程中存在机制缺陷带来的诸多弊端，不值得广泛提倡。
“神木模式”非严格的全民免费医疗
根据《神木县全民免费医疗实施办法》规定，在神木籍户口的城乡居民中（未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外），实行门诊医疗卡和住院报销制。每人每年可享受100元门诊补贴，住院报销根据不同医院性质设定相应起付线，乡镇医院起付线每人次200元，县级医院每人次400元，县境外医院每人次3000元。起付线以下的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用则全由县财政买单。最引人注目的是如器官移植等特殊医疗也在报销范围之内，每人每年报销上限为30万元。
初步测算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1．5亿元资金，人均补贴400元左右，远远高于新医改方案中到2010年人均补贴达到120元的标准。
对于“全民免费医疗”制度，当地百姓的第一反应就是“看病不用掏钱了”。但在余晖看来，“神木模式”并非严格意义上的全民免费医疗制度。
“所谓全民免费医疗，应该是政府财政完全支撑，居民看病根本不用掏钱或参加任何医疗保险，而对比神木县的医改方案，在覆盖群体上必须是本县户籍人口中参加各种医疗保险的人群，并未惠及全民。住院报销制度也有起付线，虽然起付线不高，但这并不是政府完全买单的免费制度。”余晖认为，与国家新医改方案相比，神木模式在框架设计上并没有制度上的创新，亮点主要体现在对重大疾病治疗的较高封顶线以及财政补贴远高于新医改方案中设定的补贴标准上，这是政府基于自身雄厚财政实力做出的一种增加医疗投入和医疗保障力度的尝试，不应理解为全民免费医疗。
“国家新医改方案走的是全民医保道路，政策基调在于加大对医疗服务的投入。不是全民免费医疗的路子。”余晖指出，考虑到我国国情，走全民免费医疗虽然能够最大范围地体现公平性，但其在效率上存在巨大的道德风险，可能会带来财政方面无以为继的后果。
道德风险
神木模式一经推出便遇到类似困惑。实行“全民免费医疗”模式后首月，神木县财政报销总额达到960万元左右。受免费医疗刺激，大量求医者涌入医院，造成病床极度短缺。而重病患者反而无法及时住院，已痊愈患者不愿出院，导致医疗资源的严重浪费和效率低下问题。
余晖认为，政府财政全包虽然能最大限度体现公平性，但在免费情况下需求不断膨胀，公共产品供给会严重不足，如果在制度设计上没有强有力的激励约束，会导致道德风险和逆向选择。
“在免费激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来逆向选择，财政入不敷出，无法维系现有的医疗保障水平。最终政府会陷入两难境地，继续提高医疗保障水平，财政将更加难以为继，而一旦降低，会引起更大社会问题。英国等实行全民免费医疗制度的国家，都曾无法摆脱这种效率低下带来的弊端。”余晖说。
应强化单病种付费约束机制
如何解决公平与效率的协调问题？余晖认为，付费机制的设计十分重要。
“从诊疗到住院观察、治疗、康复，神木县医改方案中缺少一种单病种付费机制。”余晖认为，单病种付费机制可以起到很强的约束作用，当达到病种付费限度时，医生便要提醒患者及时出院，否则将由自己承担此后的医疗费用。而在医疗设施充足情况下，也可以从制度上防止医生过度滞留患者住院的情况。
“在新医改方案中也明确涉及这一机制，提出未来逐步探索实现门诊按人头预付，住院按一般病种预付的科学付费方法，这样能够在患者和医生间同时建立一种激励约束机制，既能保证患者享受到适当的医疗保障服务，也能有效控制费用规模，避免过度浪费。”余晖说。
“但完善单病种付费需要对以前相似病例费用进行科学分析精算，绝非一朝一夕能够建立。美国作为单病种付费机制最完善的国家，覆盖病种达到900多种，而目前我国覆盖病种只有一二十种，仍需长时间探索。”余晖认为，在缺少完善的公平与效率有机结合的付费机制下，神木县这一医改模式虽然出发点很好，但难以避免制度缺陷带来的诸多弊端，现阶段不值得广泛提倡。
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