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不良事件主动报告和分析——
鼓励你主动说出来
让医护人员主动报告自己的差错失误，这是听起来很难的一件事。有了失误和差错，要受到批评、扣奖金等处罚。自己主动认错，不等于自领处罚吗?
可是在北京协和医院，主动报告的现象并不罕见。病人安全办公室成立以来，先后设立了纸质、网上、电话、传真等方式方便大家报告，目前已经受理了来自临床的40余起主动上报。工作人员得到报告后，主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给临床。随着“病人安全” 文化理念在协和的深入，病人安全办公室甚至组织了相关职能部门的会议，以应对“海量”信息上报之后的分类处理办法与机制。
不良事件的主动上报无疑是医疗风险防范的“对症良药”，但是怎样调动临床积极性，让大家都参与到这里面来呢？孙阳处长介绍说，我们从2007年就开始鼓励大家报告隐患和差错，努力做到不良事件件件有分析、有反馈，建立非惩罚性的学习型的、不良事件与病人安全隐患报告、分析与反馈系统，目的是今后发生在患者身上的不良事件都能够尽快从系统流程上找到原因并加以解决，而不是惩罚个人。我们对明明发生了差错和问题还隐瞒不报的，一经查出严肃处理。对主动报告缺陷的，特别是对系统问题及时报告的，给予奖励。通过这些措施鼓励医护人员都参与到病人安全管理中来，以不断提升医院的医疗质量和管理水平。
据统计，协和医院2008年上报的缺陷有10多起。如肾脏的检查标本，有送去做电镜检查的，还有送去做光镜检查的。两种检查用的固定液不一样，但瓶子和液体的颜色是一样的，经常搞错。报告上来后，大家研究讨论，决定给其中的一个检查项目的液体里加一滴酚红，颜色变红了，两项检查的标本一目了然，再也不会送错了。
2009年1月20日下午，时间逼近农历除夕，王府井大街洋溢着热闹的节日气氛时，灰墙之内的北京协和医院会议室里，在医务处的组织下，来自临床多个科室的年轻医生和护士们，与法律专家一道，针对一个术后肺栓塞高危病例，展开了热烈的讨论。值得回味的是这次病例讨论会既不讨论责任，也不探讨病例诊治，而是从病人安全管理及专业技术两个层面，寻找工作中的不足，剖析产生的原因，以帮助医院建立一套更加合理的病人安全管理流程。
截止发稿前，记者了解到，北京协和医院出台了《不良事件和病人安全隐患报告管理规定》，已于4月8日正式执行。该《规定》共10条，给出 “不良事件”和“病人安全隐患”的定义以及针对是否主动报告的奖励与处罚措施，同时强调了协和实行“强制报告”的要求和重在系统流程改进的用途。
卫生部向全国提出“2008年患者安全的八个目标”的要求。北京协和医院赵玉沛院长说，从强调医疗安全到强调患者安全，最大的变化是立场的变化。过去很多工作是站在降低医疗机构和医务人员的风险的角度去抓的，而现在我们是站在患者的角度抓病人安全，真正把以病人为中心落到实处。
短评
站在患者角度抓安全
站在患者的角度抓安全，从强调医疗安全到强调患者安全，北京协和医院的这一观念转变，给医疗风险管理也带来诸多新变化，意义重大。
北京协和医院在保证医疗安全方面一向有比较完备的制度规范，但他们并不因此自满，从患者安全视角审视时，就发现了原有制度的不足，并主动向国际最新做法看齐，从而实现患者安全水平的螺旋式上升。这是“协和经验”给我们的第一个启示，即追求患者安全要有见贤思齐的胸怀与自我否定的勇气。
实现患者安全还需要投入科研力量和资金。这是“协和经验”给我们的第二个启示。医院的科研投入通常是将医疗技术研究和改进作为重点，能更好地为患者解除病痛，这当然是必不可少的。但北京协和医院更进一步，在医院管理尤其是医院风险管理上舍得投入。这样的投入未必能像新技术、新设备、新药物一样给医患双方带来显而易见的效益，但从患者安全的角度看，却非常必要且不可或缺。如果大型综合医院都有这样的成果，而且这些成果能够辐射到小一点的综合医院，更多患者就会得到更好的安全保障。
非惩戒性差错处理有助于消除患者安全隐患，这是医界的一个基本共识，却由于种种原因未必都能做到。在这方面，北京协和医院不等不靠，积极严谨地加以探索，也收到了良好的效果。不良事件和隐患的不断主动上报，意味着患者安全得到了防患未然式的保障。
北京协和医院构筑医疗风险新防线的探索，既体现了医者三省吾身的勇气和对患者安全负责的诚意，也开掘出医院不断发展的新动力，值得更多医院借鉴。
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