商业险介入医保

作者：来源：时间： 2009-04-24 10:21:34

商业保险的加入，将在医保制度中发挥其特有优势（资料图片）自新医改方案出台以来，广东省湛江市社会保险基金管理局接待来自兄弟地市的交流团多了起来。该市自2007年起委托中国人民健康保险股份有限公司（下称人保健康公司）配合基本医疗保险提供的补充医疗保险项目

商业保险的加入，将在医保制度中发挥其特有优势（资料图片）

　　自新医改方案出台以来，广东省湛江市社会保险基金管理局接待来自兄弟地市的交流团多了起来。

　　该市自2007年起委托中国人民健康保险股份有限公司（下称“人保健康公司”）配合基本医疗保险提供的补充医疗保险项目。正因为与新医改方案提出的引入商业保险这一市场机制来经办基本医疗保险服务的发展方向“不谋而合”，而使得该市备受关注。

　　试验中的湛江样本

　　记者4月14日从湛江市社会保险基金管理局政策咨询热线了解到，商业保险机构经办与基本医疗保险相配套的补充医疗保险服务在该市已先行试水。

　　“我们从去年开始与人保健康公司合作，为城镇居民做了补充医疗保险。我市居民参加基本医疗保险有每人每年缴纳20元或50元两种选择。以每人每年交20元的居民为例，我们从已缴纳的20元中拿出3元用于购买人保健康公司的大额医疗补助保险，使得该类居民的保障限额从原来的1.5万元提高到3.5万元。”该市社会保险基金管理局政策咨询热线工作人员如是告诉记者。

　　据了解，在湛江市城乡居民医保一体化改革中，人保健康公司已为该市提供了一整套经办管理补充医保服务的方案，目前该市委托人保健康公司做的补充医疗保险已经覆盖了城镇职工、城镇居民及“新农合”领域。

　　在本月初公布的新医改方案中，国家已经明确指出要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。湛江的小步试点，是否能为专业商业保险机构作为第三方全面经办各类医疗保障管理服务铺路？

　　“应该说引入商业保险公司是一个远期的目标。最近两年要着力解决的问题不是这个。这在医改的框架体系中已经非常清楚。”中国社会保险学会理事、东南大学医疗保险研究所所长张晓说。

　　张晓表示，这次医改最大的特点就是回归公益性，回归公益性以后，受需求差异性的影响，有些服务不可能满足所有人的需求，从建设的机制体制来说，肯定要做一些政府购买的活动，包括商业保险模式也要进来发挥其资源优势，但不是近期目标。

　　商业险“第三方”定位暂不变

　　记者了解到，人保健康公司在与湛江市的合作中，还为当地政府提供了医疗费用审核等服务。其做法是，与社保部门共同开发医保信息管理系统，对参保人员在定点医院的就医行为实施全程监控，一旦发现挂床住院现象，人保健康公司有权拒绝向医院支付相关费用。

　　上述做法与美国引入保险公司来监督医疗机构和医生的做法有类似的地方。而事实上，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，已经写入了新医改最终方案。

　　那么，上述第三方专业保险公司经办医保的做法能否全面推广？

　　南京大学公共管理学院教授顾海向记者表示，医改方案表示要引入专业的保险公司，其实是政府探索第三方来运作医保的想法的表达。

　　“美国就是这种模式，由专业的保险公司把治疗某种疾病的处方大量收集起来，通过药物经济性研究，评价出一批药品目录，并提供给定点医疗机构。购买了保险的患者到这些机构看病，所开的药品在这个目录内，才可以报销。”顾海说。

　　不过，也有专家向记者指出，我们国家建立的医疗保障实质上是社会保险制度，其经办机构实际上是非官方的，“由政府委托的这样一个机构，这种委托机构实际上是有它的独立性的，在制度设计里不是要把它做成第三方的身份定位。”该专家说。

　　“实际上，引入商业保险公司是有必要的，因为其绩效比政府运作要高，但现在国内没有开放让老百姓自己选择参保的医保机构。如果这块开放的话，保险公司可以作为一个角色进来。但按照当前"中国特色"的运行模式，商业保险只能是一个补充的地位，起码在5～10年内商业保险都不可能成为与社会医疗保险对等的一个机构。此外，监管还不是很到位也是其中的原因。”张晓如是表示。

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