揭秘医院与职业病人骗保

　　这些老人确实是患了大病，需要一年住院4-7次？！民营医院舍得为老人提供免费的午餐？！

　　原来，可以刷医保卡的民营医院利用医保的监管空隙、以开几百元药和免费三餐的“优惠”诱惑持有医保卡的老年人住院。而老人每住一次院，医院就可以骗取国家医保基金1400-1600元。

　　据了解内情的人称，昆明目前有5-6家利用医保病人套取医保资金的民营医院。 医保资金是老百姓的救命钱，怎么能让一些钻医保监管空隙的人，一点点把老百姓的救命钱“蚕食鲸吞”？！

　　2月中旬，省、市医保中心在年检中，发现东方医院与和平医院均存在涉嫌用医保病人套取医保资金等情况。省、市医保中心当即关闭了两家医院的医保支付系统，对其存在的问题正在进行更加细致深入的调查。

　　但套取医保资金是省、市医保中心打击违规的重点范畴，医院套取医保资金的风险很大，难道医院不怕被医保中心查处吗？医保部门表示，“院友”喜欢“小病大住”，甚至无病“假住院”的行为对医院套取医保资金都起到推波助澜的作用，由于监管人手少，加上医患之间牢固的利益链，让监管部门很难对涉事医院进行查处。 本报记者通过一个多月的明查暗访，揭露出民营医院勾结职业住院人套医保的黑幕。律师说，医院和职业住院人的行为已涉嫌合谋诈骗，属于共犯。如果诈骗数额达到国家法定的量刑标准，将被以诈骗罪追究刑事责任。

　　“院友”提供的结算清单可以看出，仅仅几个月他已经光顾了几家医院。

　　职业住院人张诚（化名）60余岁，性格开朗，亲和力强，朋友成群，每天老年活动丰富。

　　张诚说：“我身体很健康，没什么大病，偶尔感冒、发烧，都不用去医院，自己吃点药就治好了。但我有一帮朋友，他们经常在几家民营医院住院，他们告诉我有很多窍门，我也加入了他们的行列。”

　　从去年10月开始到今年2月，张诚已在4家民营医院住院，4次住院共住44天，共从昆明市医保统筹资金中支付了9690.07元，自己几乎没出什么自付部分的住院费，出院时，4次住院共开出1000余元药品，大部分药品与住院的病无关。

　　记者调查和暗访后发现，在昆明，钻医保监管空隙套钱的民营医院有5-6家；患者每住一次院，医院可骗取医保金1400-1600元。

　　骗套流程

　　持医保卡到医保定点医院作病情诊断→定点医院出具需要住院治疗的证明→医保病人持证明到所在单位开出证明→到省、市医保中心审批，经同意后即可住进定点医院→住院后医院把病人的医保卡卡号输入电脑系统→每天，医保病人到医院接受治疗，医生将每日产生的医疗费输入系统上传给医保中心，但可能出现多开少用或开药不用的情况，这就是医院套取医保资金的手段之一→住院10余天后，病人出院再刷医保卡结账，系统自动生成病人自付和医保统筹金额→病人并不需要付自付部分，反而可以开出与医保治疗疾病不相关的药品→定点医院提供系统生成的住院结账清单和明细表让病人签字→定点医院每月将该月的医保住院情况汇总并书面上报医保中心→经医保中心审核确认最后应支付给定点医院的金额→到季度末医保中心开出汇票结账结算。至此，定点医院当初垫支的医保病人自付部分、伙食费、与治疗疾病无关的药品等费用都得到清偿，还可从虚开药品中套取可观的资金

　一个职业住院人的4次经历

　　某民营医院：

　　没病住院吊保健针水

　　去年10月30日，张诚经人介绍住进位于西站附近的某民营医院。 一直以来没有心脏病的老人，被医生“诊断”为“心肌缺血型冠心病”，报市医保审核同意后，住进医院。这家民营医院需要预付1000元押金。据介绍，其中200元是伙食费，剩余的800元出院时再退给患者，但患者出院时大约能开出200-400元的药品带走，实际上，患者吃饭的费用也就被药品抵消了。

　　第一次住院，张诚产生了168元床位费、西药费1127.76元、一般检查治疗费144元、一般医疗服务费18元、中药中成药费2234.26元，总共3692.02元。其中，由医保统筹支付3210.14元，个人支付481.88元。

　　张诚介绍说：“医院要求每天去打吊针，我其实没什么病，也不需要打什么针水。医院为让我打吊针，就开了一些营养性、保健性的针水给我打。住院期间，我也请医生为我开了一些治胃病、白内障的药等，但中、西药的费用不会超过3300余元，即使出院时我开了一些药带走，但医院仍可从我这次住院的费用中获利不少。”

　　东方医院：

　　脖子不舒服诊为颈椎病

　　仅仅过了一个月，去年12月9日，张诚又被介绍进位于机场苜蓿村附近的东方医院就医，并没交门槛费，医院诊断老人患有“冠心病、不稳定型心绞痛、颈椎病”。张诚真有这么多病吗？！张诚说：“医生当时没做什么检查，我说了在某民营医院诊断的是冠心病，他就写上了。我说我脖子有时不舒服，他写上颈椎病。我就这样进了东方医院。”

　　有了一次住院经验的张诚，很快就与医生、护士混熟了。他一般早上进医院一趟，并不打吊针，但结账单上显示西药费646.85元，中药、中成药费872元，还有超声检查、床位费、检查、一般检查治疗、一般医疗服务、医学影像6项费用共700元。

　　张诚说：“这些费用都由医院自己填，我也不关心，只要他们能通过医保中心的检查。我呢，可以在出院时开一些我需要的药品就行了。”

　　张诚在东方医院总共花费了2218.85元医药费，基本医疗统筹支付2095.9元，自己开出500元左右的药品。然而，住院15天后，张诚的病在入院3种的情况下，还新增了“右肾囊肿、前列腺轻度增生”。

　　和平医院：

　　只需每天上午来一下

　　出院半个多月，今年1月5日，张诚又住进云南和平医院，预交了540元预付款，入院诊断为“慢性支气管炎急性发作”。张诚说：“以上两家医院也包一日三餐，和平医院也不例外。”

　　张诚介绍，和平医院的管理与以上两家医院差不多。每天早上，和平医院的住院部还有一些患者在住院，下午到晚上基本就不见什么人在房间和楼道活动。当有人来联系住院事宜时，和平医院管理人员说：“我们这里将近百个床位，住院的人早就排满了，你等个把星期有人出院了再来问问吧。”当来人问：“这么多床位空着，住院的人都在哪儿呢？”管理人员说：“他们都出去吃饭和活动去了。”而医院的小花园里并没有几个人。

　　住院只需每天上午来一下，张诚的收费单上显示床位费210元、西药费高达1979.71元，其他检查、一般检查治疗、一般医疗服务、中药中成药等费用577.7元。15天的住院结束后，医院的出院诊断依然是“慢性支气管炎急性发作”。张诚说：“我是有一点这个病，到冬天难受一点，但很轻微，医院一般会把病写得较为严重，而且一般写成慢性病，这样，如果有慢性病、特殊病保险的人，就还可以报销一部分费用，个人承担的部分就少一些。”

　　单据上显示张诚自付部分为275.12元，但张诚说，实际上预交的钱都拿回来了，出院时还开了400元左右的药品。

　　某民营医院：

　　不必全交门槛费

　　上次1月20日从和平医院出院后，才过了半个月不到，张诚在之前住过的某民营医院又找到一个床位，2月3日再度住进该医院，诊断为“高血压Ⅱ型、心肌缺血型冠心病”，与首次住院时的病情基本一样。离第一次到这家医院住院相隔3个月零3天。

　　这次与该医院的医生、护士比较熟以后，张诚入院前不必全交门槛费了，也不必每天早上大老远地赶来医院打吊针，适当时候进来找医生检查一下，告诉医生自己的感受，医生再给一些医嘱。

　　张诚说：“我开一些肝胆方面的保健药、高级的维生素类药等，医院里没货，医生都开了请药房去进货，出院时不用交自付费用，还可以带着200余元药品回家。住了4次院，我家里已有1000余元药品。”

　　这次住院共花费3336.73元，医保统筹资金支付3052.67元，自付部分284.06元。

“院友”贴着胶布来掩饰“打过吊针”，一边聊天一边打毛衣

　　“院友”热衷于到民营医院住院，并非他们真有什么严重到必须住院的病或民营医院的医术多么高超，而是他们在住院期间可以免费享受一日三餐，可以请医生开一些与自己的病不相关的医保药品，且不花费自己的钱。 民营医院则从中获取非法暴利。

　　为逃避医保稽核人员的核查，医院会让一些患者在手背上贴胶布，假装打吊针，其实手背上根本就没有针眼。

　　“院友”们都是民营医院套取医保资金的“忠实拥趸”，他们相互之间有比较紧密的联系方式，经常相互介绍持有省、市医保卡的“病人”或相约一起到一家医院同时住院，相互做伴，还可以在住院期间聊天、打牌，形同住“疗养院”。

　　“院友”们会比较各家医院的不同，但为了对付医保稽核人员的检查，每家医院都与患者有约定：住院期间，病人白天必须到医院打吊针；即使不打吊针，也要到医院报到；晚上必须向医生交上书面假条，才能不住在医院；患者要知道自己的病情，如果医保稽核人员询问时要按医生教的说法讲清楚。以上医患之间的种种勾结，都是为了对付医保稽核人员的检查。

　　住院更像疗养

　　白天报到 晚上交假条

　　“院友”陈东（化名）介绍说：“医保稽核人员一般会不定时地到医院住院部检查对病人的治疗是否按医生所开的药进行，所以早上这段时间，医院的病人显得较多，即使医保稽核人员来检查也基本看不出什么破绽。晚上要写假条，也是为了对付医保稽核人员临时来检查住院的病人。其实，很多病人在住院的10余天内，几乎一天都不住在医院里，但医保稽核人员一般不可能每天晚上都检查一家医院，也不会发现什么大问题。”

　　在这个“疗养院”里，一些“基本健康”的医保“病人”乐此不疲，小病就住院，不花医保卡中自己的那部分钱，而是靠住院花统筹部分的钱，虽然自己会交一些门槛费，但医院会帮患者消化这部分钱，患者得到的是一些与自己的病不相关的药。

　　开药由病人说出药名

　　能开一些自己和家人需要的药品，也是吸引一些持有医保卡的人来看病的一大原因。

　　患者伍强（化名）说：“我有点高血压，平时吃药就能控制。但我医保卡里的自有部分每个月只有100余元，买不了多少药。而我女儿没有医保卡，她和她的儿子都需要用我的医保卡来吃药，所以我来住院的目的就是，可以开几百元感冒、发烧、拉肚子等常见病的药，给家人基本的医药保障。”

　　当然也不是什么药都能开，一些价格很贵的药品、医保统筹资金不支付的药品等，医生会向患者说明，并请他们在医院允许开药的金额内选取一些药品。

　　开药金额200-800元

　　在一些“院友”中，对昆明市可以住院开自己点名药品的民营医院了如指掌，他们还进行过比较：“某民营医院首次住院开药太少，只有200元左右。如果与医生不熟，甚至开不到药。和平医院好一点，住一次院可以开400元左右药品。东方医院就更多一些，500元的药都能拿得到。现在还有一家民营医院想吸引更多的医保病人就医，承诺住院一次给800元的药品。”

　　“院友”们分析说，实际上，某民营医院在这些套取医保资金的民营医院中，还算管理得比较严格。比如，首次住院要交1000元现金，其中200元为伙食费，剩下的800元出院再退。但最近已涨到1030元，其中230元是伙食费，剩下800元出院时照样退还。

　　而位于六路车场附近的和平医院，门槛费要低一些，首次住院需交500余元现金，这些钱基本可以退回来，一日三餐免费在某职工食堂吃，由和平医院向职工食堂支付伙食费，一般病人的住院费达到2500元左右就出院，可以开400元左右的药品。

　　位于关上苜蓿村附近的东方医院则更“优惠”了，首次住院说是要交540元门槛费，但只要是熟人介绍去的医保病人，一般就不收了，住在里面也比较自由，早上去晃一下，也不用装模作样地打吊针，出院时还能开出500元药品。

　　高血压病开出祛斑霜

　　“院友”李小华（化名）介绍，去年下半年，持有医保卡的他经熟人介绍住进某民营医院。

　　李小华从国企退休多年，身体健康，只是患有较轻的高血压，血压一直控制在80-140之间，住进医院时，医院量出血压为83-146。医生说，这个血压吃药也可以控制住，但住院治疗、观察更好一些。于是，医院开了一张建议住院的申请，得到市医保的同意，李小华顺利住进这家民营医院。

　　住院有门槛费，根据医院被评定的等级不同，门槛费有270、540、980元不等。这家医院要求李小华先交1020元前期费用：“220元作为伙食费，住院结束结完账后，可以拿回800元，这800元暂时作为保证金。”李小华很不乐意地交了1020元。

　　李小华本身就是冲着能开药而来的，就与医生商量，想开一点家人需要的药品，医生没反对，李小华就点了几种药：“我偶尔会看不清，可不可以开拨云锭？家人常常在外吃饭，胃不好，开点胃药吧。还想开点药用的祛斑霜。行不行？”医生说：“前两种都有，也可以开，但祛斑霜，等我向领导汇报一下，看能不能开。”过了两天，医生告诉李小华：“领导基本同意，但我们医院根本不会备祛斑霜，所以要专门为你去进货，要等一段时间才能拿得到。”李小华听后非常高兴。

　　住院15天，李小华花销3000余元统筹资金，800元预付款拿了回来，也拿到想要的200-300元左右的药品。李小华说：“我是首次住院，所以医院比较正规、严格，经常住院的熟人跟医生混熟后就比较好说话。”

　自费、医保住院

　　待遇两重天

　　东方医院位于关上双凤东路，位置有点背，尽管开着1楼门诊、2楼儿科、3楼妇产科，但医疗设施和条件一般，来看病的人都是周边城中村的外来人口等，而4楼全部设为住院部。

　　近日，本报记者对东方医院进行回访，已不见春节前后的热闹场面，尤其是4楼住院部，只有几个医护模样的人在聊天，以前爆满的病房，被窝基本卷起来收着，褥子也翻转以免灰尘侵袭。

　　自费住院的病人王春（化名）介绍：“春节前后，医院人太多了，4楼住院部除2-3间房子是自费住院病人外，其余20余间房子全部都是医保病人。2楼、3楼的空房间也住着医保病人，他们的待遇比自费病人好多了。”

　　据了解，医保病区的病人，医护人员奉若上宾，从免费三餐说，自费病人是1荤2素，自己下楼打饭，医保病人是2荤2素加汤，与院内医护人员的标准一样，可以由食堂送到病房；热水供应，自费病人5磅水壶，自己下楼打水，医保病人8磅水壶，大清早有人送进病房，随时要随时有；为让医保病人在院内消磨时间，东方医院准备了颈椎垂吊治疗和腰部、腹部电子按摩器械，医保病人免费使用，而自费病人没有这些器材。

　　王春还称，医护人员对医保病人很热情，24小时都有医生值班。一些医保病人免费吃过一日三餐后，还愿住在医院，但夜晚时间难以消磨。除看电视外，就几个人约着打牌、打麻将。有时，麻将打到凌晨1点，医生护士并不阻止，只是提醒他们不要影响他人休息。

　　在和平医院，早上来医院治疗的医保病人比较多，但一过中午，几乎就见不到什么人，晚上住院的医保病人则更少。

　　而位于西站附近的某民营医院条件就好一些，2楼会议室准备了20余个家用电子泡脚盆，还有一些简单的运动器械，医保患者可以使用这些设备消磨时间。为度过住院时光，一些女病人还手背贴着胶布，双手织着毛衣，才早上10点，就已看不到打吊针治疗的患者，医保病人都在看电视、看报纸、聊天。上午11点多一点，医保病人就开始吃午饭了。中午12点多，医保病人就散完。而医生护士，早上10点就没事可干，看报纸、玩电脑，或在电脑上上传每个患者的治疗用药。