医改课题组长顾昕：收支两条线是行政化的歧途

　　退回计划体制?

　 “收支两条线”有两种：一是全额的，二是差额的。“全额收支两条线”，是指公立医疗机构的收入全部上缴政府，其支出全部由政府下拨；“差额收支两条线”，是指政府对公立医疗机构实行“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”的所谓“财务管理方式”。目前，有关部门主张在城乡社区卫生服务体系中实行“全额收支两条线”，而在其他公立医疗机构中实行“差额收支两条线”。推行“收支两条线”的目的，据说是为了切断医疗机构业务收入与其人员收入的关联，从而终结“以药养医”的行为。同时，在政府提供财政补贴的情况下，公立医疗机构可以维持低价运行，以保持社会公益性。

　　在很大程度上，“全额收支两条线”意味着公立医疗机构的收支完全由政府掌控。这不仅仅是财权的问题，这些公立医疗机构采购医疗设备和药品的权力，也都回收到卫生行政部门。加上一直掌控在政府手中的人事权，公立医疗机构的人财物三项大权全部由政府掌控。如此一来，公立医疗机构的法人化和自主化都将中止。公立医疗机构根本就不是独立的法人了。各地卫生局成为公立医疗机构的“总院长”，这些机构成为卫生局的科室。作为卫生局下属的“科室”，这些医疗机构固然没有任何动力诱导患者过度消费，但它们是否有足够的动力为民众提供良好的服务，是否有积极性来改善服务，是否有可能发展壮大，都成问题了。既然辛辛苦苦收来的钱都要上缴，能分下来多少钱取决于政府部门领导人的好恶，那么最保险的策略就是不好不坏，甘居中游。

　　“试点效应”背后的逻辑

　　然而，“收支两条线改革”，正在某些地区的城乡社区卫生服务体系那里试点，有些地方的试点效果似乎还不错。这样的游戏一般会产生所谓的“试点效应”，即试点效果显著，只要一推广就不灵。这样的例子无论在过去还是在今天都俯拾皆是。其原因很简单，由于试点是局部性的，参与游戏的机构少，有关主管部门出于政绩显示的考虑，绝不希望试点失败。

　　但是，一旦试点推广，问题就来了。首先，参与游戏的机构多了，差异性就大了，上述的四项要求就难了。无论行政主管考核指标如何设计，总会出现一刀切的问题，很多时候就会出现不公平的问题。

　　其次，即便考核指标是完美的，考核的环节也会出问题。上有政策下有对策是生活中的常态。一旦考核指标确定下来，被考核者一定会想方设法迎合，猫腻会层出不穷。这就需要考核者廉洁公正。在试点时，被考核者和考核者都有限，政府部门睁大眼睛监管就是了，一般不会出什么漏子。但是，一旦参与游戏的人多了，而政府部门的眼睛有限，于是暗箱操作出现的空间就大了。如果监管者也参与其中，问题就更严重了。

　　因此，即使在最好的情形下，“全额收支两条线”也只能适用于城乡社区卫生服务机构。一来，社区卫生服务机构的类型比较单一，服务内容相对来说简单，用来评估其绩效、指导其运营的指挥棒相对来说比较容易设计；二来，社区卫生服务中心相对来说比较少，政府认真加以考核的可能性还是存在的；第三，参与试点的社区卫生服务机构大多运营困难，政府补贴是其维持运营所依赖的主要财源，因此它们对“收支两条线”并不抵触，而且对于“旱涝保收”更是暗中欣喜。这样，社区卫生服务机构与各地卫生局上下配合，试点效果不错是正常的。

　　然而，除了在那些社会资本不愿进入的地方，例如农村、山区、边远地区等，如此“改革”的代价是阻碍了社会资本进入社区卫生服务领域，也阻碍了企业医院和基层医院向社区下沉的步伐。很显然，当各地卫生局在“全额收支两条线”名义下为公立社区卫生服务机构提供大量财政补贴之时，其他类型的医疗卫生机构即使有意进入社区，也会望而却步，因为在社区已经没有了公平竞争的活动场地。在这些地方，尽管社区卫生服务体系在政府的补贴下有可能获得一定的发展，但是长此以往，在没有竞争的情况下，公立社区卫生服务机构终将会形成不好不坏的格局。

　　实际上，既然这些地方的政府有钱，在城镇地区，与其直接补贴给供方，不如补贴需方，大力健全公立医疗保险，尽早实现适当水平下的全民医保。在普通门诊服务上，医保机构可以建立“开放的守门人机制”，即参保人的普通门诊必须在定点机构首诊，但首诊的机构不限于现在的社区医疗服务机构。任何拥有普通门诊资质的、服务资格的医疗机构，包括大医院的门诊部，都可以成为定点。它们究竟能吸引多少参保人选择其为定点机构，取决于它们服务水平和竞争力的提高。任何机构都不得拒绝任何参保人，或者参保人在登记参保或缴费时可以直接填表确立定点门诊机构。参保人可以定期在这些机构中进行自由选择，并且可以定期更换定点首诊机构。医保机构根据每一家医疗机构吸引了多少参保者，确定年度或季度人头费。

　　换言之，这里的“开放式守门人机制”不同于所谓的“社区首诊制”。目前来看，“社区首诊制”的主要问题在于现有公立社区卫生服务机构垄断守门人的角色，而这些机构守门的能力其实不足；说白了，老百姓不信任现有的社区卫生服务机构。为了增强老百姓对这些机构的信心，卫生行政部门运用行政手段，强行要求大医院与社区卫生服务机构建立各种“帮扶关系”。但是，行政化的“帮扶关系”一般而言，只能导致形式主义。

　　“开放式守门人”与“社区首诊制”相比的优势在于，我们把更多的医疗机构，包括一级二级医院、基层医院、企业医院、民营医院甚至于三甲医院的门诊部都纳入到“守门人”之中。大医院也可以通过直接建立连锁门诊部或者收购现有社区诊所的方式进入社区。这样可以极大地提高我们首诊的水平，为民众提供更好的守门人服务。同时，在按人头付费的机制下，所有门诊机构从医保机构收到的医疗费用是固定的，多付自理，少付归己，因此自然会设法在诊疗服务和用药方案上高度重视性价比。由于采取“开放式守门人”，参保者可以自由选择、定期更换定点机构，因此定点门诊机构为了吸引更多的参保者，自然也会在改善服务、提高医术、重视参保者健康维护上下功夫。

　　“差额收支两条线”的后果

　　如果说，“全额收支两条线”的思路在竞争不可能或者不充分的地区上可以适用于城乡社区卫生服务体系的话，“差额收支两条线”的思路是完全不现实的，也是根本没有必要的。如果这种措施付诸公立医院的实践，至少会导致如下四大严重后果：

　　一是核定收支无可能。公立医疗机构数量多，类型多样，政府机构整天对它们进行核定收支，需要大量的人力物力，根本就毫无现实可能性。

　　二是成本控制无动力。由于医疗机构永远比政府掌握更多关于医疗服务、医疗器械、药品和患者的信息，因此“合理的成本”会越来越高。

　　三是服务改善不积极。反正超收要上缴、差额有补贴，医疗机构旱涝保收，也就完全没有多大的积极性来改善服务、提高医术、追求创新。

　　四是发展壮大受限制。医疗机构即使有心要发展壮大，例如树立品牌、发展连锁、进入社区、建立集团等，也都要受制于卫生行政部门的审批。

　　“差额收支两条线”的本质是无端赋予了卫生行政部门极大的权力。这样的“改革”，不仅会把公立医院拉回行政化的老路，而且还会给卫生行政部门带来沉重的负担和危险的诱惑。据了解，以“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”作为四项实施原则的“差额收支两条线”，在很多地方并不受欢迎。这样的“改革”思路，一方面遭到了广大公立医疗机构的反对，另一方面在许多地方卫生行政部门那里也不受欢迎。只有那些运营境况不佳的公立医疗机构才会欢迎这样的“改革”。

　　具体而言，众多公立医院的院长和员工们不欢迎这种“改革”：对他们来说，“超收上缴”是不可接受的游戏规则。许多地方的卫生局长们也不欢迎这种“改革”：对他们来说，“核定收支”是危险的游戏，这其中危险的诱惑太多了；“差额补助”则是不可能的游戏，因为他们在年初根本就不可能知道其下属机构的运营会有多少差额，那又如何向当地的财政局和“两会”申请年度预算呢？

　　“管办分离”是正途

　　实际上，公立医院深化改革的康庄大道就在我们面前，这就是已经写入十七大报告中的“管办分开”原则。以“收支两条线”的方式改造公立医院，无疑同“管办分开”的原则背道而驰。医疗卫生服务体系的改革，应该走向有管理的竞争。具体的改革措施如下：（1）公立医疗卫生机构走向法人化，实现管办分开；（2）推进民营化，放开社会资本进入医疗卫生服务领域；（3）公立医疗卫生机构实现重新布局，以弥补和矫正市场失灵。

　　推动公立机构走向法人化，实现管办分开势在必行。在法人化的制度环境中，所有医疗机构同政府行政部门（尤其是卫生行政部门）脱离行政关系，解除上下级隶属关系。这些机构成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，承担所有法律（民事和刑事）责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而没有行政级别的高低上下之分。

　　在医疗保障体系逐渐健全的前提下，医疗服务的民营化不应该成为禁忌。鼓励社会资本办医，大力发展民营医疗机构，是扩大医疗卫生资金来源的有效途径。尤其是在技术非垄断性的领域，例如基本卫生保健（也就是社区卫生服务），应该大力鼓励社会资本的进入。退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队，也可以兴办社区诊所。分散在各种基层单位的医疗资源，也可以通过社会资本的进入而盘活。对于海内外社会资本投资建立大医院，更不应该设置市场进入壁垒。社会资本的进入，对于公立医院的发展壮大，也是有益的。公立医院可以借助社会资本，在医疗服务机构不足的地方，开设分院、诊所、门诊部等机构。所有这些，都是公立医院理事会战略管理的重要内容。

　　在市场和社会资金充足的地方，政府可以采取适当退出或者增量冻结的战略，而把公共财政卫生投入的重心转向市场和社会资本不足的地方。政府公共财政对于医疗卫生机构的投入重点，应该是农村地区、偏远地区、城乡接合部地区、中西部地区。目前，政府财政加强城乡社区卫生服务体系的合理布局和能力建设，是当务之急。　（作者为北京大学政府管理学院教授）