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医改不是"革医生的命" 芜湖医药分开让院长解脱

作者: 来源: 时间: 2010-03-12 20:58:41
安徽省2009年11月起在全省32个县(市、区)实施基层医药卫生体制综合改革试点。按照公益性方向,推进基层医疗机构管理体制和人事、分配、药物、保障制度综合改革,调动医务人员积极性,探索建立新的长效机制,确保人民群众人人享受到基本公共卫生和基本医疗服务。 目前,32个试点县(市、区)已取消以药补医,群众从降低药价中得到明显实惠,医
 安徽省2009年11月起在全省32个县(市、区)实施基层医药卫生体制综合改革试点。按照公益性方向,推进基层医疗机构管理体制和人事、分配、药物、保障制度综合改革,调动医务人员积极性,探索建立新的长效机制,确保人民群众人人享受到基本公共卫生和基本医疗服务。

  目前,32个试点县(市、区)已取消“以药补医”,群众从降低药价中得到明显实惠,医疗机构门诊量大幅增加。

  “三大医疗集团成立了!”2009年的最后一天,这条消息迅速传遍了安徽芜湖市医疗卫生系统。这场改革的参与者心里明白:这意味着芜湖医改迈入了新阶段。


  12月31日下午,在芜湖市铁山宾馆,芜湖市委、市政府召开会议,芜湖市几大班子主要领导悉数到场。

  会议宣布了组建三大医疗集团的决定,并举行了揭牌仪式。2010年1月14日,记者来到芜湖中医院门口时,看到“芜湖市第三医疗集团”的牌子已经挂了出来。

  从2008年1月试水“医药分开”制度以来,芜湖医改已经整整运行了两年。从当初斩断灰色利益链条,实现药品销售同医院分离,到今天重新洗牌,打造大型医疗集团,作为试点的芜湖医改,在力度以及前瞻性上始终领跑全国。

  这一切成果,离不开“医药分开”制度的实施。它既是改革的源头,也是深化改革的动力。“医药分开”激起医改的“蝴蝶效应”,引发公立医院补偿机制、人事保障制度等一系列变革,最终,改革目标指向集团化管理与法人治理结构。

  第三方监管医药分开

  “对于一家三甲医院来说,1000到1500种药物,就已经够用。”芜湖市药品管理中心主任苏元元认为,目前国内药品生产企业和流通企业“太多太乱”。部分医药代理商为了让产品挤进医院和扩大销量,不择手段,拉拢、买通医务工作者,面对利益的诱惑,不少医务工作者失去自律,把这份灰色收入理所当然地视作工资的补充。对于医院来说,以前财政投入不足,院方希望通过药品收入增加经济总量,改善职工福利。

  “在特定环境下,药品生产企业、流通企业、医院、医生,四者在利益上趋向一致。不利的一方是患者和政府。”苏元元认为,“如果不监管,患者看不起病,而政府要为更多的医疗费用买单。”

  “这是双方博弈的过程。”苏元元反复强调这样的观点,“必须由独立的第三方出面,才能平衡其他两方之间的关系。”

  作为“第三方”的芜湖市医疗机构药品管理中心(以下简称药管中心)挂牌成立以来,已经在8家市级公立医院试点推行医药分开、药品统一管理改革,实行收支两条线管理。

  在实际运作中,药管中心负责汇总全市基本用药目录,送交市招标办进行网上招标,然后严格按照目录进行网上采购,并统一将药品配送到各家医院,保证临床用药需求。

  为了防止目录之外的药品被“夹带”进入采购体系,药管中心将招标目录中的药品逐一进行编码。现在每种药品都有一个12位代码的“身份证”,目录之外的药品,因为没有编码,无法被写进采购计划书中,自然被排除在采购渠道之外。

  “招标目录之外的药品,如果确有急救或者科研需要,也可以通过‘临采’的方式申请采购,但不能成批量地购进。”苏元元介绍,“临采单”上,必须有科室主任和分管院长签字,最终由药管中心主任审批。

  在药管中心,记者看到一张时间为“2009年6月1日”的“临时采购申请表”。该表显示,市中医院一位姓韩的病人,因为心脑血管疾病申请购买10盒日本产的“甲钴胺”片剂与针剂,价格为:168元/盒、17元/支。结果,药管中心审查时发现,“此品种虽然不是芜湖市中标品种,但是芜湖市目录中有同一品种、国内厂家生产的药品,价格为:6.96元/瓶、7.40元/支”。药管中心最终决定:“中标目录已有,暂不采购”。

  “干了26年的院长,哪些药是用来救命的,我心里还是有数的。”在“临采”的把关上,苏元元相当自信,不过他也很无奈:“得罪人的事,必须由我们来做。”

  药品采购权力集中到药管中心之后,有人开始担心,“这里是否会演变成腐败的另一张温床?”苏元元表示,“绝对的权力才会导致绝对的腐败,倒没听说过集中的权力导致集中的腐败。”

  记者了解到,“医药分开”之初,8家医院的药剂科就同原医院剥离,整建制地划到药管中心下面,成为药品调配中心;对于药剂科工作人员来说,虽然工作地点没有改变,但是工资、人事关系都发生了彻底的变化,所有人员“全部靠财政养起来”,“就是怕他们产生谋利的想法。”

  “医药管理的决策权、执行权、监督权,以前全部集中在医院,现在是三权分立,而我们只是一个执行者。”苏元元说,“虽然购销权在我们这,但我们只能严格按照招标目录执行。医院用什么药,什么样的药才能进入医院,我们从不参与(决策)。”

  对于意想不到的“渗透”,芜湖市卫生局和药管中心不敢掉以轻心。

  芜湖市卫生局局长韩肃说,为了规范合理用药,医院每月用药金额排前10名的处方都要“张榜上墙”,请专家点评分析,筛选哪些是“大处方”,哪些的确是临床需要。“现在,医生警觉多了,也收敛了很多。”

  “如果某一种药,一定时期用量突然上升,我们就停这个药,防止医药代表从中作乱。”韩肃补充说道。

  此外,药管中心的监控也在同步进行。在“2009年1月芜湖市第一人民医院抗生素使用排名前10位统计表”上,前五名药品依次是:“‘利君哌舒’、‘法克’、‘立肖君’、‘罗欣威’、‘亦欧青’。”这份表格还标注了“配送企业名称”、“生产企业名称”、“月使用数量”、“月使用金额”等。

  “结合一定时期的实际情况进行分析,如果不属于合理用药,就对医院做出处理。”苏元元解释说,“从医院到药管中心,两头一起堵,促使医生合理用药。”

  药价下降三分之一

  “医药分开”之后,芜湖市自主实行医药招标,2008年12月以来,中标药品价格比安徽省卫生厅挂网价平均下降了31.6%,加上芜湖市网上招标的药品加成率原本就比其他地方低5%,芜湖市药价比其他地方下降36%以上。

  记者在芜湖市第一人民医院药品调配中心看到,一种名为“阿奇霉素磷酸二氢钠”的药品原先零售价是52.28元,现在是32.67元;“头孢吡肟”原先零售价是52.80元,现在是18.48元;“血塞通注射液”原先零售价是42.26元,现在是22.00元……

  “就拿市二院来说,以前药品收入占到医院收入的47%,2009年回落到38%。”韩肃说,“8家医院的药价明显低于其他医院,真正受惠的是老百姓。”

  “抗生素价格下降得最多。”芜湖市第一人民医院药品调配中心主任许新俊说,“外购处方明显少多了,很多患者拿到处方之后,不再去外面药店买药,就在医院药房拿药。”

  药品调配中心一位姓俞的副主任发现,现在“小处方”越来越多了。“5块钱就可以吊水治病了,观察费还要6块钱呢。”

  “如果病人病情好转,医生随时停药。”在芜湖市第一人民医院16区病房住院的杨皖生告诉记者,“可用可不用”的药,医生现在开的少多了。

  “不要把目光仅仅盯在医院的药价比外面药房低了几个百分点上,而要意识到,它对医生合理用药起到的促进作用。”苏元元强调:“过去看一个病,可能药费需要5000元,现在2000元也能看好,这才是根本性的转变!”

  “医药分开”之后,很多科室主任、院长也解脱了,“落得一身轻”。

  “过去是他们找我们,现在倒过来了,我们打电话给他们,让他们把缺的药补上来。”许新俊坦言,“很多医药代表,压根儿就没见过面。”

  “真是清净多了,纠缠电话少了,再也不必为医院拖欠药款的事烦心了。”一位院长告诉记者,终于可以把更多的精力放到提高医疗水平上来了。

  医改不是要“革医生的命”

  “医改要让人民群众得实惠,党和政府满意,也要让医务工作者受到鼓舞。”韩肃坦言,医改针对的是体制,绝不是要“革医生的命”。

  一个事实不能回避:过去药品收入占医院总收入的40%,“医药分开”等于动了医院和医生的利益。摆在面前的问题是,“医生的正当利益不仅不能受到损害,还要提高才行”。

  对此,芜湖市政府加大对8家公立医院的财政投入,确定每年投入5000多万元用于购买设备、支持重点学科发展等基础建设;建立“以奖代补”的财政补偿方式,把财政投入与医院降低费用挂钩,引导、规范公立医院提供成本效果比较好的医疗服务,提高财政补助的实际效果。

  为了保证医院的现金流,医保病人费用后付制改为预付制,按上年同期医保费用水平预付医院80%。芜湖市财政还拿出2500万元,帮助8家医院偿还药品款欠下的债务。

  “原先用于支付离退休人员工资的财政投入继续保留,保证他们待遇不减,所有工作人员包括离退休人员全部进入社保。”韩肃表示,“这么一算,政府增加的投入接近一个亿,给医院减轻了很大的包袱。”

  医院内部进行人事改革,定岗定编,竞聘上岗,通过绩效考核的方法,充分调动广大医务工作者的积极性。在绩效考核上,给予学科带头人、医院特殊贡献者政策倾斜。考核方法在医院职代会上进行讨论。

  “不是政府给钱发绩效工资,而是政府投入改善医疗环境、建设医疗保障体系,市场变大了,我们的福利跟着上去了。”芜湖市第一人民医院院长孙礼侠说,药价降下来之后,病人也增多了。“2007年,每天只有250多个住院病人,现在每天有600多。”

  “过去每月奖金才300多元,现在绩效工资达到了1500多元。”芜湖市第一人民医院神经内科主任倪白云告诉记者,“绩效是干出来的,这个钱是我应该得的!”

  “医改之后,我们得到的远比失去的多。”孙礼侠给记者算了一笔账:“我们医院,2007年人均工资32000多元;2008年人均工资44000元;预计2009年在50000元左右。”

  集团化管理与法人治理结构

  韩肃认为,“‘医药分开’是探索公立医院改革的突破口,但光‘分开’还不够,必须对整个公立医院的现行体制进行改革”。

  这次,芜湖市组建三大医疗集团,就是要着力构建“公益目标明确、规模适当、布局合理、结构优化、功能完善、富有效率的公立医院服务体系”。

  首先,建立法人治理结构,成立医疗集团管理委员会。作为市政府领导下高层议事决策结构,医疗集团管理委员会负责医疗集团投资、管理和运营。管委会主任由市政府常务副市长担任,副主任由市政府分管副市长担任,其成员包括市委组织部、市发改委、市财政局、市卫生局等各方代表。

  “卫生局只是行业管理,过去想办一件事,不知要跑多少部门,现在有了管委会,会上讨论就能解决问题。”韩肃认为,这种设置提高了办事效率,降低了行政成本,并且有利于独立法人的发展。不过,韩肃强调,集团的性质没有变,还是事业单位,把公益性放在首位。“我们引入的只是企业化的管理机制,目的是调动职工和领导班子的积极性。”

  其次,各医疗集团院长、党委书记、纪委书记正职由市委任命。医疗集团实行集团院长负责制,负责医疗集团日常运行管理。各医院整建制划入所属医疗集团,同一医疗集团内各医院领导班子由医疗集团聘任,实行人事统一管理、财务统一核算、资产统一配置。

  组建三大医疗集团,不仅为了整合医疗资源,也是为了实现公共卫生服务的均等化。

  “比如一台CT或者核磁共振机,供集团内的几家医院使用,它的效益可以发挥到极致。”韩肃接着说,“同时,依据各个医院的人才、学科优势,集团可以优化组合,打造品牌,向专科化方向发展。”

  记者了解到,芜湖市目前正在“东扩南进”,现有大医院都集中在中部,显然给群众看病就医带来不便。规划中的三大医疗集团,将通过迁址的方式,重新布局下属医院。

  “按照区域、功能、特色,划分三大集团,形成良性竞争,错位发展。”孙礼侠以前是芜湖市第一人民医院的院长,现在是第一集团的院长。

  孙礼侠所在的这家医院,一度流失不少人才,为了“挖”到一个肾内科专家,孙礼侠曾在大年初四,上门给人家拜年。现在,他看到了另外一种局面:“好几个出去的人,现在都表示想回来。”

  “集团内部有竞争,需要不断地提高自己。”倪白云觉得,这也是提高医疗水平的机遇。“病例数量变大了,对科研来说,意味着样本量变大了;就诊病人多了,自己的经验丰富了,水平也跟着提高。”

  “希望病人不要再跑到南京、上海,在集团里就能完成检查和治疗。”倪白云说,作为医生,这是他最大的期望。
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