北京天坛医院打错吊瓶病人离世

作者：来源：时间： 2013-09-05 09:19:05

2013年9月3日消息，北京，8月31日，在天坛医院接受输液治疗的河南籍患者王化礼，在输第三瓶药物时突然发病，家属被告知医院已无力抢救。家属称，办理转院手续后，租车将王化礼送回家乡，但在途中，家属发现，依然挂

   2013年9月3日消息，北京，8月31日，在天坛医院接受输液治疗的河南籍患者王化礼，在输第三瓶药物时突然发病，家属被告知医院已无力抢救。家属称，办理转院手续后，租车将王化礼送回家乡，但在途中，家属发现，依然挂在王身上的输液药瓶上，标注的是另一个患者的名字。遂将遗体拉回医院讨说法。天坛医院医务处一名负责人向家属承认，给患者所用的第三瓶药是该院护士错用，但死亡原因是否因药物用错所导致，仍需调查。2日，天坛医院相关负责人称，医院已展开自查，未来将根据调查结果和相关规定处罚相关责任人，目前医患双方正协商赔偿问题。

    王化礼大女儿王云（化名）介绍，父亲是河南商丘人，65岁，今年7月30日被确诊良性颅咽管瘤。8月19日，在天坛医院做了手术。“术后12天，住院的父亲恢复状况良好。”王云说，8月31日，他照例接受输液治疗，从早8点开始，到9点40分左右，两瓶药已输完，护士开始换第三瓶药。

    “（第三瓶药）刚打下去不超过5分钟，我发现我爸右手变紫了，赶紧喊医生。”王云称，随后医生马上抢救，“但很快就跟我们说，因为肺栓塞，病人抢救不过来了”。图为2013年9月1日，被错用的药瓶（左侧药瓶）。

       王云称，当天11时许，他们租车送父亲回老家。车快到保定时，她弟弟无意中发现挂在父亲遗体上的输液瓶，标签上写的是另一个人的名字：蒋某某。家属随即把遗体拉回天坛医院。1日15时30分许，天坛医院太平间24号停尸位，王化礼的遗体左手拇指上仍插着针管，两瓶药溶液并排放在身体下部，一瓶为葡萄糖注射液，另一瓶则标注着床号26，姓名蒋某某（男），药瓶内尚余有约五分之一的液体。标注着26号床的药瓶标签上显示，其成分包括“5%500ml葡萄糖氯化钠注射液”、“40mg注射用奥美拉挫钠”、“1.5g：10ml（塑）氯化钾注射液”、“10ml：400iu胰岛素注射液 4iu”。王云说，父亲住院时，所在的床位是22床。图为2013年9月1日，被错用的药瓶标签与死者姓名不符。

      1日，天坛医院当事科室护士长及主治医生，对尚插在王化礼左手部位的输液器材、溶液以及针管标记等，进行了确认。护士长承认，死者身上所携带的输液器材、药溶液以及针管，确实是该科护士错误用药导致。通过查验当日用药记录后确认，注射的前两瓶药并未用错，只有第三瓶药用错了。1日，天坛医院医务处一名郭姓负责人，针对医院错误用药行为向家属道歉。但她表示，患者是否因错误用药导致死亡，尚需相关部门进一步鉴定。2日，天坛医院宣传中心相关负责人表示，医院正就此事与患者协商解决，同时已展开调查，将根据调查结果处罚相关责任人，细节不便透露。北京市卫生局相关负责人表示，已知悉此事，目前主要由天坛医院与患者协商处理，不便就此表态。图为被错用的药瓶标签与死者姓名不符。

      “我记得护士换药的时候根本没有扫描条形码。”王化礼病发时，一直在现场的女儿王云回忆，事后她想到了护士失当之处。对于死者家属的质疑，当事护士长回应，在该院护士日常操作规范中，会履行“三查七对”制度，会认真查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。当事护士长说，如果履行完以上操作制度，不可能出错，既然当天用药出错，当班护士用药程序就可能出错，但是具体哪个环节出现错误，还需要进一步调查。图为2013年9月1日，事发科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶，承认错用药物。

       对于病人死亡原因，病人家属认为系被护士错误用药导致。“第三瓶只打了不到五分钟就出事，明显就是药的作用。”王云称，父亲手术后，医生一再嘱咐她不要给父亲吃含钠高的食物，而当天父亲被错打的药中，“5%500ml葡萄糖氯化钠注射液”、“40mg注射用奥美拉挫钠”均含有钠元素。患者的主治医生吴某则表示，患者死于肺栓塞，“只有肺栓塞才能在这么短的时间内造成病人死亡”。他同时承认病人就诊时测量出的钠确实偏高，但他认为，即使病人钠高，注射“5%500ml葡萄糖氯化钠注射液”也不会导致肺栓塞。对于引发肺栓塞的原因，他认为，是大手术情况下的长时间卧床血液流通不畅情况，从而导致肺栓塞，具体原因需尸检才能得出结论。图为2013年9月1日，事发科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶，承认错用药物。

       据《京华时报》报道，王化礼“经抢救无效死亡”，事后家属希望按照老家风俗“入土为安”，不同意火葬，也未开死亡证明便租车运送遗体离开医院。参与急救的吕姓医生称，当时病人的情况是“抢救不过来了，呼吸机吹着呢”，但病人离院时并未宣布临床死亡，“抢救不过来跟临床死亡是两个概念。”“要是宣布临床死亡了就走不了了，就要进太平间了，再让你拉走不就是违法吗？”在家属提供的一段交涉视频中，吕医生反驳道。王云称，最终，家属与院方办理了一个病危转院的手续。

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