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医院埋怨不划算 保险公司喊亏本
医疗责任险：破障还需制度创新
医院花钱投保，遇到医患纠纷，依然难省心难省钱；保险公司忙乎一番，赚了吆喝不赚钱……曾被视为化解医患纠纷良方的医疗责任险，推出数年，为何陷入左右不讨好的境地？
医院花钱难买省心
2008年，我省启动医疗责任险。截至目前，全省3万多家医疗机构中，已有6484家参加了医疗责任险。
医院投保，一旦发生医患纠纷，由第三方即保险公司负责处理。理论上说，这能把医院解脱出来，患者利益同样可以得到保护。然而，说起医疗责任险，省内不少参保医院院长难掩失望。
“医疗责任险刚搞那阵，医院都积极响应，认为这能花钱买个省心。实践证明，这只是美好的幻想。”南京市第一医院有关负责人说，医疗纠纷发生后，患方根本不找保险公司，还是习惯找医院理论。医院只能先赔偿患者，再找保险公司“报销”。“2008年，咱们向南京人保投保60多万元，当年保险公司理赔60多万元，基本持平。因为赔付比例高，第二年保费涨到89.7万元。当年，医院赔付给患者136万元，保险公司只给‘报销’130万元。这还不包括为之牵扯的人力成本——找保险公司索赔，要提供各种材料，手续繁杂，赔付款到位很迟。”
“如果不搞行政推动，不把是否参保纳入对院长的考核，很多医院不会参加医疗责任险。”射阳县人民医院院长袁翠红说，盐城大小医院都参加医疗责任险，但投的多、赔的少。“前年，我们保费40多万元，县里人保公司仅理赔十几万元。只有法院判决医院向患者赔偿，它才肯赔80%。而我们每年处理20多起医患纠纷，患者愿打官司的仅一两成，多数要靠医患‘私了’，靠地方医调委调解，而这样走非法律途径达成的赔偿协议，保险公司不认。去年，我们不投保了，回到自己解决医患纠纷的老路，结果只花了20多万元。今年，保险公司坐不住了，答应把原先提的70万元保费降到40万元，而且承认经医调委调解达成的赔偿协议，给予一定的理赔。”她感慨，保险公司拿了钱，不肯参与处理医患纠纷，结果，跟患者打交道的还是医院，赔钱的还是医院，医院参加医疗责任险，很不划算。
“处理医患纠纷是个烫手山芋，保险公司主观上不想接，客观上没能力。毕竟，医疗行业有很高的技术门槛，认定责任、调解矛盾，保险公司没有相应的人才。”江苏盛泽医院院长孔祥清说。
保险公司直喊亏本
我省医疗责任险市场规模可观，但面对这个诱人的蛋糕，保险业界并未表现出强烈兴趣。他们也有满腹苦水。
“医疗责任险推出十年，全国没一家保险公司做这业务能赚钱。江苏全省处于亏损状态。”人保江苏分公司责任信用险部总经理助理秦翔辉说，全省有1202家医院在人保投保，去年，我们保费进账1亿元，赔付近1亿元。近几年，我们该险种平均赔付率逾100%，最高曾达190%，去年降到96%，也远高于70%的盈亏点。
秦翔辉表示，赔付比例高，跟医患纠纷发生率及处理成本上升有关。2009年至去年，该公司每年受理医疗责任保险赔付案2700件左右，案均赔付金额从2万多元增至4万多元。
不少医院认为，保费逐年提高，却没法全拿回来，亏大了。而人保南京分公司相关人士说，南京医疗责任险赔付率是140%至180%，医院投保100万元，保险公司就亏40万元至80万元。南京有家专科医院去年投保26万元，纠纷不断，不到半年，保险公司就赔付15万元，下半年又出一起医疗事故，要求赔付18万元。“要不是迫于有关方面的压力，医疗责任险我们早就不做了。”
“医院不能因为交了保费，就把处理医患纠纷打包甩给保险公司。如果这样，医患矛盾将变成医保矛盾，保险公司哪吃得消？”秦翔辉认为，医院对医疗责任险认识不对，保险公司赔的不是患者，而是医院。他的同事杨露强调，对医患“私了”达成的赔偿，人保不作为理赔依据。
制度创新势在必行
今年2月，省卫生厅、保监局提出，医疗责任险要继续扩面。采访中，多位受访人士强调，医疗责任险扩面还得靠制度创新。
推广医患纠纷第三方调解机制。在美国，保险公司是处理医患纠纷的第三方。发生医疗事故，医患不接触，保患双方派出律师谈判，达成协议更好，谈不拢就打官司。而在国内，保险公司尚无能力扮演这个第三方，由司法部门主导的医患纠纷调解委员会，倒是初显第三方调解的作用。
南京鼓楼区医调委成立四年，受理辖区662起医患纠纷，调解成功556起，促成医院向患者赔偿3700万元。鼓楼医调委副主任张银生说，该区200多家医院发生的医患纠纷，由医调委处理的已占三分之一。作为区司法局的派出机构，医调委具有公信力，不仅能为相对弱势的患者争取利益，而且，可减少医患冲突对医院秩序的干扰。此外，调解达成的医患协议为保险公司理赔提供了依据。
多方参与，共担医患纠纷处理成本。杨露表示，要保险公司当第三方，必须提高保费标准，保险公司才能消化增加的成本。此外，应借鉴美国经验，让医生购买个人职业险。“保费盘子大了，赔付比例下来了，‘低保费、高保障’的状况扭转了，保险公司才能把医疗责任险做下去。”袁翠红则呼吁，公立医院参加医疗责任险，政府应补贴保费，“医患纠纷居高不下，很大程度跟政府投入不足，导致医疗资源短缺，医护人员负荷过重有关。我们医护人员短缺三四百人，现有人员差不多干了双倍的活，很多人忙得连去洗手间都匆匆忙忙，怎能苛求他们不出差错？”(记者 孙巡 仲崇山 李玲)
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