实施手术公证制还是谨慎为好

作者：易康来源： 99健康网时间： 2011-11-16 09:01:19

对浙江湖州市中心医院推出手术术前公证制的报道，日前再次引发社会高度关注。手术术前公证并不是什么新兴事物，自1999年武汉武钢二院实施首例手术术前公证的病例以来，在全国一些城市相继出现。有赞扬声认为，手术

　　对浙江湖州市中心医院推出手术术前公证制的报道，日前再次引发社会高度关注。手术术前公证并不是什么新兴事物，自1999年武汉武钢二院实施首例手术术前公证的病例以来，在全国一些城市相继出现。有赞扬声认为，“手术公证可以让医务人员轻装上阵，是降低和减少医疗纠纷的一种有效手段”。但也不乏有指责，“医院不可以这样做，患者作为被动方，强制手术公证，显失公平”。孰是孰非？众说纷纭。笔者以为，手术公证还是谨慎点好。

　　手术术前公证有可取之处

　　过去，手术术前公证之所以引来众家诟病，其关键原因是，大多数医院在和患方签订的协议中有这样的内容，“如果手术失败，一切责任由患方自负，患方不能追究医院责任”。这被认为是明显的推卸责任，有霸王合同之嫌。

　　笔者对此次湖州市中心医院手术术前公证的报道经全面仔细阅读后发现有以下积极可取之处：

　　一是在思想认识上，能够清楚地知晓医疗行为公证制度只是预防医疗纠纷的一种手段和防范纠纷的一种途径探索。二是对医疗公证的对象作了限定，仅限于包括重病或病情复杂的手术等六类情况，非所有手术。三是公证的作用，是证明医院对患方已经履行了知情告知行为，医院如有过错，病人依然可以通过法律手段追究相关责任。四是在每一个公证实施前，都必须征得患方的同意，本着自愿原则，并非强迫。

　　基于此，从一定意义上说，此次的湖州中心医院推出的手术公证制有一定积极意义，也起到了一定效果。正如该院医务科长向媒体所说，“三年来，经过实施医疗行为公证制度，医院医疗纠纷发生率呈逐年下降趋势；市中心医院近200名公证病人中，没有出现一例打官司事件”。

　　术前公证仍存诸多问题待商榷

　　一是医院应尽审核义务是否已得到较好履行？报道中称，对该患者手术前，经管医生建议过让其转院，去医疗条件更好的省级医院救治，或许手术把握更大。但患者家人出于种种考虑，并没有接受这一建议。医院经过评估认为不具备治疗条件，建议病人转诊，而患方拒绝时，根据有关转诊的要求，仍应耐心做工作，该转诊的必须转诊，否则因本院不具备条件救治仅因患方坚持而进行所谓的术前公证，仍然是不妥当的。

　　二是手术公证的成本谁来“受领”？据了解，目前各地手术术前公证的费用在200~500元之间，一般由院方支付。作为医院，每一医疗项目的价格都须经当地物价局批准并备案，在没有正式的法律规范文件将术前公证费用列入并规定由谁支付前，为减少所谓的“风险”，医院自己“独领”这笔钱，最后是否会以其他形式“平摊”到众患者身上，社会存有争议。

　　三是经公证的术前谈话内容真的具有法律效力吗？从法律上说，公证过的文书具有法律效力，但《民事诉讼法》第67条又规定：“但相反证据足以推翻公证证明的除外。”这就说明并非任何公证过的文书都具有法律效力。针对手术术前公证，据调查了解，大多数患者是不愿意接受公证的。实践中引起患方和社会颇为争议的是，术前公证医方意图是什么？如果术前谈话文本是合法的，不需要公证也是合法的，为何要“多余地”进行术前公证？即使公证，公证机关也仅对双方主体审查并征询是否是自愿等进行“形式上”的公证，公证机关没有义务对术前谈话内容是否完全合法进行“实体”审查。根据《民法通则》规定，判定是否是合法的民事法律行为，其中规定，如果是“以合法的形式掩盖非法内容”的行为仍为无效行为。因此，手术术前公证是否为霸王协议，是否完全具有法律效力，在司法界还是存在争议的。

　　术前公证一路走好尚需斟酌

　　术前公证制作为一种尝试和探索无可厚非，但如果真的要推广，笔者以为尚需时日的检验和考察民众的意愿和社会的接受程度。与其花精力把注意力集中在术前公证上，还不如着眼如何规范术前谈话文本更有意义。文本合法，医患双方满意，才是解开问题症结的关键。

　　首先，患方知情权应得到充分保障。《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。因此，术前谈话文本中，医方应把患方的病情、术前专家讨论的治疗方案、可能出现的风险，关键是替代医疗方案等，以普通人能够知晓的语言告知患方，使他们在有充分“知情权”的前提下作出独立的“生死抉择”。

　　其次，术前谈话文本的内容必须合法。如术前同意书的签字，修订后的《病历书写基本规范》第23条规定，从过去“由患者签署同意手术的医学文书”改为“由患者签署是否同意手术……患者签署意见并签名”。因此，规范并合法的术前谈话文本不是由患者签字即可，应包括：患者“签署意见”并签名。此外，该《规范》还规定，手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。

　　针对一些“大牌”医师手术前将告知义务推给助手完成的情况，《规范》第22条规定：“术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。”而过去的规章规定中无“记录手术者术前查看患者相关情况”，这意味着，手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。《规范》第23条规定：“手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。”过去的规章规定“医师签名”，现细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是“大牌”医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。

　　（作者单位：第二军医大学法学教研室）

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