当医学职业遭遇潜规则

作者：易康来源： 99健康网时间： 2011-10-28 09:41:25

在日前召开的第六届中美医师职业精神研讨会上，由北京大学医学部中美医师职业精神研究中心资助的课题关于医学职业潜规则的系统调查研究宣布结题。这一研究历时近两年，初步厘清了医学职业潜规则的概念、本质、主要

　　在日前召开的第六届中美医师职业精神研讨会上，由北京大学医学部中美医师职业精神研究中心资助的课题“关于医学职业潜规则的系统调查研究”宣布结题。这一研究历时近两年，初步厘清了医学职业潜规则的概念、本质、主要表现形式、流行成因链条等基本理论问题，比较全面地解读了医学职业潜规则现象。

　　自上世纪八九十年代以来，由于种种原因的综合作用，我国医学职业显规则及职业精神面临着潜规则的严峻挑战。近些年来，这种挑战已演变成医学职业潜规则在某种程度上的流行，危害日渐凸显。

　　历经近两年的努力，“关于医学职业潜规则的系统调查研究”课题组综合运用实证调研与思辨研究相结合的研究方法，初步厘清了医学职业潜规则的概念、本质、主要表现形式、流行成因链条等基本理论问题。在实地调研阶段，我们主要采用问卷调查法、个案访谈法、实地观察法等取得第一手资料。在调研的14个月时间里，共发出问卷2169份，收回1818份，其中有效问卷1773份，覆盖16个省（直辖市、自治区），涉及37个城市，共调研了61家医院。

　　为进行对比研究，以保证客观性，我们针对不同调研对象共设计了3种问卷，即医方问卷（主要是医师、极少部分为护士）、患方问卷（病人或家属）和专家问卷（学术同行、医院管理专家）。围绕医学职业潜规则研究这一主题，调研问卷共设计了5大题目，即基本情况、对医学职业精神的看法、对医学职业潜规则的看法、对职业理念和职业行为及其职业精神养成三者关系的看法、对医学职业精神建设的独特意见和建议。

　　医学职业潜规则的概念具备广泛认同的客观社会基础

　　在我国医学人文学学术圈内，2007年年初，我们率先提出并明确界定了医学职业潜规则这一概念。其后，在几届中美医师职业精神高层研讨会及全国医学伦理学学术年会上，我们围绕医学职业潜规则问题连续做过系列报告和发言。在引发的广泛反响中，也不时听到质疑的声音，其中就有对医学职业潜规则概念的追问。

　　鉴于学术界、医务界及社会公众尚不能就医学职业潜规则概念取得共识，我们在调研问卷（专家卷）中特别设计了一个题目：“依据前期研究，本团队将医学职业潜规则定义为：‘在处理职业事务中，医生以及某一医疗机构暗中或半公开地实行甚至流行于整个医疗行业的，反映医方不正当利益追求的，与社会所倡导的医学职业显规则明显不相符合的行为规则。’您同意这个界定吗？若不同意，选后请给出批评及建议。”问卷通过电子邮件发给45名医学人文学家和医院管理专家。经初步统计，对此定义表示“同意”或“基本同意”的占到84.2%。

　　医方和患方问卷未设此题，但从反馈问卷关于医学职业潜规则表现、性质、命运等具体问题的回答中也能够间接得到类似的答案。例如，有28.1%的医务人员认为医学职业潜规则现在和将来都不合理，有24.8%的患方也持有同样看法；有731名医务人员认为医学职业潜规则对医学职业精神有害，有572名患方也持有同样看法，都是持相反看法者的两倍以上；而明确认为害大于利的医患人数则分别是选择利大于害的11倍多和6倍多。由这些数据可以看出，虽然并不一定有关于什么是医学职业潜规则的精当定义，但医患双方对这个词语的理解和使用，尤其是对其本质的把握，与国内流行的这一概念的真实涵义是一致的。这使得医学职业潜规则概念及其相关问题的讨论具备了广泛认同的客观社会基础。

　　故此，我们对原概念作了一些拓展，重新表述为：“医学职业潜规则是指医方不当利益诉求在其执业行为中实现的模式化与规则化，即医学职业潜规则本质上是医方（业医者和医疗机构）不当得利（民间所谓黑色收入或灰色收入，即其执业利益完全不正当或执业利益本身正当但得利手段不正当）的反映，其存在基础是失误的医改具体措施或伪医改做法以及社会负面影响累积、叠加而成的错位的管理机制及其不良职业生态，其行为方式虽不公开宣扬，但得到业内一定程度的默认，因而暗中或半公开地在某一医疗机构甚至整个医疗行业中实行或流行，其性质明显是同社会倡导的职业显规则相悖的执业行为模式或准则。”

　　若要颠覆潜规则，整体上必须先行解决职业生态问题

　　对于近些年来凸显在医院及医患关系中的医学职业潜规则，我们在问卷中设计了4个具体问题：职业潜规则主要表现形式、突出岗位主体、对职业精神最有害的潜规则、最难克服的潜规则。数据表明，以人们的关注度高低排序，目前我国医院职业潜规则的主要表现形式是拿药品回扣（60.8%）、拿医疗器械回扣（48.9%）、收受患者红包（46.8%）、滥施检查（44.3%）、过度自我保护（43.7%）——此结论与公众日常感受相一致。

　　以反馈信息中确认人次量的多少排序，从总体上看，医学职业潜规则突出表现在卫生行政官员、临床医生、医院院长、科室主任身上。但不同群体的反馈信息数据有着微妙的差异，例如医生群体将卫生行政官员排在首位，其次为院长和科室主任；而患方群体则将临床医生排在首位，其次是科室主任和院长；专家群体则将科室主任和临床医生并列排在首位，其次是院长和卫生行政官员。

　　关于对医学职业精神最有害的潜规则和最难克服的职业潜规则，被选择最多的是导致不良医学职业生态的两个关键要素，即“按经济收入多少衡量医院业绩”（29.5%）和“按创收指标完成情况发放津贴”（21%）。个人作为方面的“同类药中哪些药回扣多就多开”潜规则虽在同类因素中被首选，但人次量明显较少。值得注意的是，各个群体这两类因素的认知和选择非常一致，这为必须主要从政策设计及医院管理层面，而非医务人员个人品德层面研究潜规则问题提供了极其重要的依据和思路，也为“若要颠覆潜规则，整体上就必须先行解决职业生态问题”的结论提供了有力的佐证。

　　医学职业潜规则直接表现为医务人员的行为和医院的活动，但作为一种职业现象和社会问题，其产生尤其是流行的原因却是极其复杂的，甚至是一个复杂的原因链条。如果以个人作为行为主体的话，那么，医院院长经济创收政绩观（36.6%）和医生医德水平明显滑坡（31.5%）属于职业主体之主观方面的主要原因，其他三个“某些具体医改举措失误”（56.2%）、医院管理严重背离公益性（43.3%）和社会拜金主义不良影响（42.6%）则属于职业生态之客观方面的主要原因。统计数据的比较表明，认可职业主体之主观原因与职业生态之客观原因两方面的平均人次量均超过31%，揭示出医学职业潜规则的产生尤其是流行不单纯取决于某一方面，而是由两方面原因相互作用决定的，但职业生态诸要素的作用显然均被看成是主要的。

　　我们在问卷中还专门设计了一个回顾潜规则流行时代背景的题目。结果，绝大多数人的反馈信息认定医学职业潜规则流行始于20世纪90年代前后，显示出它与社会潜规则流行的同步性；其他一些与潜规则动态变化有关的问题设计，例如潜规则的命运、有针对性地克服潜规则的手段等，也间接地帮助我们描画出了职业潜规则的大致历史图景。

　　终止其流行，将职业潜规则赶出医学舞台中心

　　医学职业潜规则流行的直接原因链条是：先有“以药养医”等违背医学职业精神的具体医改举措失误，后又催生医院管理严重背离公益性和医院院长经济创收政绩观至上性的管理错位，然后导致医务人员职业素质的普遍滑坡。

　　医学职业潜规则流行的一个重要原因还在于其本身的日渐强势、实用化，而显规则却日渐弱势、边缘化、失权威化。医患卷统计数据中，认为“潜规则有一定合理性”的占到30.2%，认为“潜规则虽不合理，但有用”的占到38.5%，认为“潜规则为业内多数人认可”的占37.6%。对于这一点，有着亲身经历和感受的业内人士是最有发言权的。数据显示，医方对前三个选项的认可度都高于患方（具体比例为35.4%24.4%，38.7%38.3%，40.5%34.1%）；随机抽出任何一家医院的问卷，对医患双方的这一数据进行比对，都可以得出这样的结论（起码不低于患方）。

　　研究职业潜规则的目的是终止其流行，将其赶出医学舞台中心，恢复医学显规则居主导地位的常态，即颠覆职业潜规则。为此，我们围绕能不能颠覆、如何颠覆职业潜规则两个问题展开了调研。对“医学职业潜规则能否被克服”这个问题，6.6%认为能够完全消灭，20.8%认为能够基本克服，19.9%认为能够做到遏制，24.2%认为难以克服，7%认为根本不能克服。在“目前克服职业潜规则首选的根本办法”中，60.8%选择了以立法和制度确保公立医院的公益性。这说明无论医方、患方、专家中的任何一方，更多的人都是首先寄希望于政府积极作为以及医院彻底改变经济创收的错误导向，寄希望于公立医院回归公益性，然后才是医院院长及一线医生的职业管理和自律。

　　国家法规、医德规范为权威的职业显规则，它们一般都与职业潜规则对立，但在特殊情况下出现的哪怕小小的失误或不完善、不到位，都会为潜规则的流行大开绿灯甚至推波助澜，从而给医师行为选择带来巨大的影响。作为直接影响医师个人职业行为选择的主要因素，医院规章、院长要求、身边同事影响、院内流行做法属于外在的客观条件。而自我素质、个人收入、个人荣誉则属于个人内在的主观依据。33.9%的医生认为决定自己行为选择的首要因素是医德规范，而47%的专家认为决定大多数医师行为选择的首要因素是自我素质。

　　值得注意的是，职业潜规则正是通过模糊甚至颠倒医师正确的执业理念来左右其行为选择的。在从“白衣天使”到“医生也是人”的价值观念嬗变中，医师的职业人格定位出现的某种恶变及其危机，例如世俗人格对职业人格的掌控、商人角色对医师角色的挤压、利己算计对利他立场的否定等，这种被严重扭曲的职业理念就是潜规则实际影响医师个人行为选择的最关键的主观环节。

　　医界反腐斗士张曙在谈到自己与潜规则抗争的经历时说，一开始收到处方回扣时，他没感到有什么问题，因为自己是正常开处方，拿点回扣也没什么了不起。后来，看到一位他十分敬重的老教授为拿处方回扣，竟给病人开出了禁忌药品，他才逐渐认识到药品回扣这些潜规则的严重危害。“回扣之类的潜规则真害人哪！害得医生没了职业良知，害得医院成了赚钱机器！”

　　（作者单位：哈尔滨医科大学）

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