“临床路径”改革：破解医患矛盾新举措

作者：易康来源： 99健康网时间： 2011-09-23 09:54:35

原来需要住院分娩至少需要一周时间，而现在走临床路径管理，只要3天就能出院，给我们至少节约了2000元。贵州省遵义市第一人民医院产科病房里，喜得千金的遵义市汇川区居民杨宏，实实在在地感受到了医改带给他的实惠

“原来需要住院分娩至少需要一周时间，而现在走‘临床路径’管理，只要3天就能出院，给我们至少节约了2000元。”贵州省遵义市第一人民医院产科病房里，喜得“千金”的遵义市汇川区居民杨宏，实实在在地感受到了医改带给他的“实惠”。

　　“临床路径改革”在遵义获得称赞

　　在中国革命的历史转折之地遵义，一场与数百万人生命健康安全息息相关的医疗改革，也正在探索它艰难的转折之路。作为全国首批公立医院改革试点，遵义正力求在中国医改“最难啃的战役”中谋求真正的突破。

　　“临床路径改革”，就在遵义一些医院中获得了医院与患者的共同称赞。遵义市一医产科主任何丽芳说，全科只有50张床位，常年供不应求，实施临床路径管理后，顺产产妇24小时后即可出院，剖宫产3至5天可以出院，产妇住院时间和花费均明显下降，顺产费用平均从3000元下降到2000元，剖宫产费用平均从6000元下降到3500元。

　　据了解，临床路径管理改革即仿照工业流水线设计，针对某个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，病人从入院到出院都依照这个模式接受检查和治疗，使病种有了“标准流程图”，探索“同病同治”的有效途径。

　　遵义第一人民医院院长骆旭东说，作为单项改革试点医院，通过在临床路径管理、优质护理服务示范、电子病历、成本管理、区域卫生信息平台等方面开展单项改革试点，近3年来，遵义医院门急诊人次、出院人次和手术人次均大幅增加，而出院者平均住院日从2008年的13.19天下将到2010年的11.96天。

　　公立医院改革是医改“最难啃的骨头”

　　2010年2月，中国政府发布《关于公立医院改革试点指导意见》，按照试点先行、逐步推广的原则，在各省、市、区确定的试点城市中选择遵义、上海、芜湖等16个城市加强联系指导，一年多来，试点城市的公立医院在临床路径管理、电子病历、优质护理服务、成本管理等方面进行了诸多尝试。

　　新中国成立后，中国政府建立了遍布城乡的三级公立医院网络，建立了公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗基本保障和筹资制度，但是政府负担过重，医务人员的积极性不高，改革开放30年来，政府简政放权、减少投入、引入竞争，公立医院得到了快速发展。

　　据统计，截至2010年底，中国拥有各级各类医院总数为20918家，其中公立医院13850家，民营医院7068家。但是，优质医疗资源主要集中在城市，由于政府投入少，医院依赖“以药养医”，趋利性强，病人自付比例增高，医患关系紧张。

　　“之所以出现‘看病难、看病贵、看不好病’的问题，原因在于政府拿不出多的钱，老百姓想少花钱，而医院运行要较多的钱。”遵义市第一人民医院院长骆旭东说，“公立医院改革实质是平衡政府、百姓和医院这三者的利益博弈。”

　　2011年国务院办公厅下发的《公立医院改革试点工作安排》中明确提出，公立医院主要以“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为核心开展重大体制机制改革综合试点，促进医疗资源的合理配置，调动医务人员积极性。

　　公立医院改革向来被认为是医改“最难啃的骨头”，但中国一些基层公立医院通过试点探索，已在管理体制、补偿机制、服务监管和能力提升等多个单项改革上有所“破题”，初步显现出医患“双赢”的格局。
　　目前，北京市、成都市、鞍山市等以组建行政事业单位医管局的形式探索公立医院“管办分离”路径，在破解公立医院“管办不分、政事不明、以药养医”等“顽症”中迈出第一步。

　　政府应改变投入不足现状维护公立医院公益性

　　尽管公立医院改革正在“破冰”，但要扭转“看病难、看病贵”的问题仍然困难重重，一些观察人士认为，如果各级政府不能改变投入不足的现状，维护公立医院公益性将难以取得预期的效果。

　　“我国现行的基本医疗付费制度是按照项目付费，存在种种弊端。”骆旭东说，一方面价格形成机制不合理，医务人员的劳动价值没有得到体现，医疗机构埋怨政府补偿不足；另外一方面也存在严重的医疗资源浪费，公立医院运营管理粗放、政府对公立医院基本医疗服务怎么补贴、补多少，无据可依。

　　骆旭东说，要在中国探索按病种付费和按人头总额预付制，得首先搞清楚公立医院的实际运行成本，为建立合理的医疗价格形成和政府补偿机制。2008年，遵义市一医引入综合运营管理系统，对提高医院运行效率非常有帮助，减轻了患者负担，为政府制订合理的基本医疗服务价格和补贴政策也提供了科学依据。

　　“现在慢性病多发，做手术和检查均需要先进设备，但基层医院设备欠缺，新业务开展受到很大限制。”贵州余庆县人民医院院长蒋大成说，“医院想发展、扩大规模，但苦于缺少资金，要深层发展还要靠自己贷款、集资。”

　　“上世纪90年代医改的大趋势是市场化，大医院发展得非常好，但老百姓看病越来越难。”医改专家、北京大学教授李玲说，“现在，政府已经认识到医改和经济建设不是一个规律，但政府加大投入，让医院从挣钱的机制里回归公益性，这是一个艰难又漫长的过程。”

　　医改人才严重不足的问题同样制约着公立医院改革。余庆县卫生局局长李黔疆说，余庆是典型的山区农业县，医务人员相对编制不足，现有编制人员又未满，推动改革的矛盾突出。

　　“基层医疗机构检验、麻醉、影像、妇产科等专业人才缺乏，业务开展受限，加之地方财政能力不足，医务人员待遇问题难以解决，人才流失严重。”李黔疆说。

　　卫生部部长陈竺说，下一步，中国的医改将改革公立医院补偿机制，优化优质医疗资源布局，完善医疗服务体系，同时，改革医疗机构内部管理，提高医疗质量，优化服务流程。

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