公立医院改革：为难题求解

作者：易康来源：健康网时间： 2011-07-12 09:33:02

一度步履蹒跚的公立医院改革正在向深水区迈进。7月5日，卫生部在北京举办公立医院改革试点政策与管理培训班，17个公立医院改革国家试点城市的分管副市长汇聚该培训班，其中包括几位常务副市长。记者在会上专访了4位

　　一度步履蹒跚的公立医院改革正在向深水区迈进。7月5日，卫生部在北京举办公立医院改革试点政策与管理培训班，17个公立医院改革国家试点城市的分管副市长汇聚该培训班，其中包括几位常务副市长。记者在会上专访了4位副市长。他们介绍了各自城市的公立医院改革进展，也谈到了改革中遇到的难点和困惑。记者发现，一年多来，各地医疗资源调整已经基本完成，内部运行机制逐渐优化，但对于如何解决管理体制、补偿机制等深层次问题，各地仍在探索。

　　资源调整渐入佳境

　　“对医疗资源布局进行调整，是改革中争议最少的。” 安徽省芜湖市副市长曹云霞说。她从安徽医大副校长的位置上到芜湖挂职已一年多，正赶上该市作为公立医院改革国家联系试点城市紧锣密鼓地推进相关改革。

　　通过迁移、改造、新建等方式，芜湖规划设置医疗卫生机构，使城东、城南、城中、城西分别有一所大的三级医院，打造15分钟就医圈。5家重点医院基础设施建设项目总投资19亿元，床位将由3250张增加到6700张，诊疗条件明显改善。

　　在辽宁省鞍山市，政府通过对医疗资源进行整合，形成了“三大医疗集团、四个区域性综合医疗中心、一个公共卫生中心以及若干个特色专科医院”的布局。鞍山市副市长王忠哲告诉记者，仅将传染病医院等4家具有公共卫生职能的专科医院横向整合为公共卫生中心，市政府就投入了4.8亿元。

　　综观多个试点城市的医疗资源布局调整，改革思路均有相似之处，既关注区域内大型综合医院和专科医院之间的比例配置，又注重区域内医疗资源的共享。同时，试点城市均把重点放在了资源的纵向整合上，促使优质医疗卫生资源通过纵向到底的网络体系，下沉到基层。

　　陕西省宝鸡市副市长刘桂芳说，经过一年多时间，宝鸡的医疗资源调整目前已经基本到位：市妇幼保健院兼并石油医院后，设置床位300张的市妇幼保健院儿童医院改建即将完工，填补了该市没有儿童医院的空白；将8所国有企业职工医院、9所乡镇卫生院转型为社区卫生服务中心，在新建城区新增布点社区卫生服务机构20个；以市级大医院为龙头，组建两大医疗集团。让刘桂芳很高兴的一个数字是，现在宝鸡只有10%的病人去外地就医。

　　“资源配置好了，整个体系的效率自然就高了。”江苏省镇江市副市长王萍说，镇江通过纵向资源配置，加上医保、财政等配套资源的支撑，目前已经实现了将大部分儿科患者和老年患者留在基层社区就诊。

　　在公立医院内部运行机制的改革上，多个试点城市都选择从人员聘任和考核机制上进行突破。

　　例如，鞍山正在努力淡化人事编制对公立医院的影响。“医院用人由过去的主管部门审批改为主管部门备案，医院可以直接引进高端专业技术人才，也可以聘用编制外合同制人员。” 王忠哲说，“只要医院能付得起工资，你招多少人政府都不会干涉。”

　　但分流人员的去向让王忠哲发愁。“现在还没有建立公立医院人员退出机制。”他说，“这也是事业单位改革碰到的一个共性问题。”按照他的设想，被分流的人员可以到基层社区或者卫生院工作，但实施的路径仍在反复斟酌。

　　管办分开各地仍在探路

　　与医疗资源调整和人事制度改革相比，解决公立医院管理体制等深层次问题时，各个试点城市选择的路径不尽相同。

　　2009年，芜湖市组建了三大医疗集团，并成立了医疗集团管理委员会。该管委会为市政府直属事业单位，由常务副市长分管，代表市政府履行出资人职责管理医疗集团，是和卫生局平行的管理部门。“这个体制运行半年多，我们发现有问题。”曹云霞说，“对集团下属的医院来说，管理层次多了，既要向管委会汇报，也要向卫生局汇报，相当于多了一个婆婆，决策效率受到影响。经过反复论证，我们认为还是应该建立大卫生的框架，这样协调起来会容易得多。”（下转第3版）（上接第1版）

　　在2011年公布的芜湖市公立医院改革实施方案中，针对管办分开有了一个新的举措：在卫生局下设医院管理局，履行出资人职责。医疗集团管理委员会更名为公立医院管理委员会，作为公立医院管理的高层议事决策机构。同时，在卫生局下设医院监督局，实施全行业监管。

　　鞍山的思路和芜湖不太一样。鞍山专门成立了公立医院管理局，将原来由卫生局管理的市属19家公立医院全部划归医管局。“公立医院所有的事情都归医管局管，卫生局负责全行业管理和医疗服务监管，对公立医院和民营医院一视同仁。”王忠哲说，这种体制更符合管办分开的精神。

　　对于医管局的行政归属，王忠哲认为“划归国资委也不好，国资委只懂管理资产，不懂医疗行业特性。”考虑到管理的专业性，在鞍山的医管局中，局长是卫生局的原党委书记，60%的工作人员来自卫生局。

　　而在镇江市政府副秘书长林枫看来，管办分开之后，根据管理权流向，各地存在两种不同的路径选择：一个是在行政上的管办分开，即管理权流入另一个政府机构或事业单位；一个是企业性质的管办分开，管理权归属于企业化的医疗管理集团。

　　镇江选择后一种路径进行探索，即成立公立医院集团理事会。理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成。由理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监，确定医院绩效管理目标和职工工资总额；实行院长负责制；取消医疗机构行政级别，推行职员制等措施。

　　林枫认为，理事会是较为理想的管办分开、政事分开以及协调各种利益的平台。

　　取消药品加成后“窟窿怎么补”

　　采访中记者发现，在取消药品加成这个敏感问题上，试点城市的实践依然小心翼翼。

　　芜湖已经实现了药品零加成销售。曹云霞介绍说，芜湖先是把15%的加成降到10%，从2008年到2010年3年间让利百姓1.6亿元。现在芜湖将10%的加成也取消了，“省里的招标价格是多少，卖给百姓的价格就是多少。”

　　取消药品加成后，怎么保持医院良性运转呢？曹云霞表示，主要通过以下渠道补偿：一是调整医疗技术服务价格。芜湖市向安徽省物价局申请将价格管理权限下放给市里，省物价局已经同意了。二是增设药事服务费，这块估计能补1个~2个百分点。三是政府补偿。测算了一下，8家大医院全年的加成总计约5000万元，即使不调整价格、不收取药事服务费，政府的财力也能补偿到位。四是全市药品统一采购、统一配送，实行量价挂钩形式，达到压价目的。芜湖市一年药品总购买费用5亿元，产生的利润差，用来资助公立医院学科建设和人才培养。“芜湖的政府投入是有可持续能力的。”

　　鞍山同样也在试点药品零加成。与芜湖不同的是，该市暂时只将零加成的范围限定为医院销售的基本药物。“我们测算，市直公立医院、各县县医院基本药物的使用比例大概在20%，一年光19家市属公立医院的补偿金额大约2000万元。”王忠哲说，这笔钱政府还能够承担。

　　实际上，鞍山此前曾试点在19家医院取消所有药品的加成，结果仅运行7个月，政府就补偿了6000多万，财政压力巨大，因此不得不缓一步。

　　尽管已经在实施药品零加成，但“光靠政府给医院补窟窿，不是长久之计”。在王忠哲看来，与其把钱花在零加成的补偿上，还不如投向需方，提高医疗保障水平。“今年鞍山新农合筹资标准人均提高了50元，医疗市场就扩大了3.5个亿，这些钱最终还是流向了医院。”

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