医改需要凝聚思想合力

作者：易康来源：健康网时间： 2011-06-28 09:19:45

2011年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。推进公立医院改革试点是医改近期五项重点任务中最为艰巨和复杂的，其改革成效对其他各项改革向纵深推进起到了重要的支撑作用。但是公立医院改革至今还没有破题，公立医院趋利的机制体制还没有扭转。公立医院改革滞后的原因之一

　　2011年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。推进公立医院改革试点是医改近期五项重点任务中最为艰巨和复杂的，其改革成效对其他各项改革向纵深推进起到了重要的支撑作用。但是公立医院改革至今还没有破题，公立医院趋利的机制体制还没有扭转。公立医院改革滞后的原因之一是缺乏改革共识！

　　新医改方案从酝酿，出台，实施迄今，始终伴随着观点的分歧和争论。早期的争论主要围绕“看病贵、看病难”的原因分析，争论的焦点在于究竟是市场化过头还是市场化不够。后一阶段的纷争相对具体，从医疗卫生体制应当采取的模式，到财政投入应该投给供方还是需方、公立医院应当是行政附属机构还是独立法人以及如何构成医生的薪酬结构和解决以药养医等。这些问题的背后，离不开对医疗服务基本特性的认识。谈到医疗服务，首先要回答的，是究竟有没有特殊性，如果有，是什么样的特殊性？再进一步，如何来通过机制创新解决特殊性所导致的特殊问题？学者们在第一个问题上基本达成了一致，但对特殊性内涵的答复则不尽相同。被迫代理、非物质性、信息不对称、以及属于马斯洛需求理论中第一层次的消费品都被认为是特殊性之所在。对特殊性的认识不同必然会导致在第三个问题上千差万别的方案，尽管承认医疗服务与一般商品如住宿、餐饮不同，但一些学者提出解决看病贵和看病难的问题仍应借鉴餐饮业的改革思路，通过市场化来提高资源动员的能力。而与此同时，亦有学者指出，医疗行业的供给并不短缺，中国应当采取政府主导型的医疗体制。

　　现实中的争论终究会上升到理论层面的思索。对医疗服务市场的经济学研究早在上世纪五六十年代就已经开始，肯尼斯·阿罗教授在1963年发表的论文《不确定性和医疗保健的福利经济学》是卫生经济学领域的开山之作。本文简要的回溯了这篇文章以及其发表后引发的一系列争论，并回顾了阿罗教授于2001年发表在《卫生政治、政策和法律期刊》的文章《关于反思的反思》，后者是阿罗教授针对质疑他1963年论文中某些观点的回应。

　　一、肯尼斯·阿罗及其对卫生经济学的贡献

　　肯尼斯·阿罗是美国着名经济学家，1972年诺贝尔经济学奖得主，在一般均衡理论、福利经济学和政治民主等领域均做出了突出贡献。他于1963年发表在《美国经济评论》的文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》，是医疗服务和卫生经济学领域的奠基性文献之一。2003年“非典”爆发后，世界卫生组织公报以节选的方式转载了阿罗教授的这篇文章。

　　阿罗教授这篇论文的贡献不限于卫生经济学领域。论文的发表时间是在1963年，其时一般均衡理论的研究还没有完善，而关于道德风险和竞争性保险市场的研究还没有开启，在这样的情况下能对医疗服务市场如此深入的分析实非易事。尽管阿罗本人不是因为这篇文章获得诺贝尔经济学奖，但这篇文章的一些论点在稍后的年份中分别被拓展，成为经济学领域的经典之作。如2001年诺贝尔奖得主乔治·阿克洛夫在1971年关于柠檬市场和逆向选择的研究，是基于这篇论文中提到保险的逆向选择问题；同样是2001年得奖的约瑟夫·斯蒂格利茨在1976年关于竞争性保险市场及撇脂（cream-skimming）的研究，也是从这篇论文出发。因此，这篇文章不仅是卫生经济学领域的奠基之作，也启发了其他相关领域以及经济学理论的研究。再次，笔者同样希望当前在中国进行的如火如荼的医疗卫生体制改革，在解决群众“看病贵看病难”问题的同时，也可以丰富经济学的基本理论，为当代经济学研究做出贡献。

　　二、医疗服务的特殊性

　　在1963年的论文里，阿罗教授认为医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性：一方面，疾病的发生具有不确定性；另一方面，一旦生病并采取治疗，治疗效果也存在不确定性。这两方面的不确定性，导致一系列医疗服务市场的特殊性。

　　首先，人们对医疗服务需求的不规则性和不可预测性，因为医疗服务只有在疾病发生时才能给人带来幸福感，足够多的收入可以确保人们免受食品短缺之苦，但不能保证人们避免疾病。

　　其次，由于治疗结果的不确定性，病人在享受医疗服务之前完全没法检测这一“商品”，在与医生的“交易”关系中，信任变得尤其重要，医生应该以关注病人的福利为指南，而不能像普通商人一样，以自利为公认的准则。因此，阿罗指出了一系列医生所应具有的，与商人不同的行为准则：（1）医生之间不应存在广告和公开的价格竞争。（2）医生提出的任何治疗建议应该与自利无关。（3）治疗需要根据病情确定，不受病人支付能力的影响。（4）医生看重的应该是正确的传达信息，而不是取悦病人。此外，阿罗主张应该由非营利医院占据主导地位，使得医疗服务偏离利润的动机，因为纯粹的现金关系是远远不够的。第（1）、（2）条本质上是对医院私有化和市场化的否定，而（3）是将健康列为人的基本权利。遗憾的是，美国的医疗服务市场从1963至2001年之间发生了翻天覆地的变化，在2001年的论文中阿罗指出，如今医生和药品的广告铺天盖地，营利性医院大行其道，即使非营利医院也通过发行债券来融资，而这一切的根源，应该是美国以雇主导向的医疗保险体制。

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