上海医联体试行半年考：病人难分医院难统

作者：易康来源：健康网时间： 2011-06-09 10:41:39

上海市医改方案中提出的区域性医疗联合体已经低调运作了近半年市中心的卢湾区和郊区的崇明县分别于今年1月和4月正式成立了两大医联体。按照上海市的设想，若试点成功，未来三年内医联体模式将全面铺开。上海医联体是在6年前一、二级医疗卫生机构联合的基础上，加入了三甲医院作为龙头，旨在进一步推动医疗资源的合理使用，但效果尚不显著，病

　　上海市医改方案中提出的区域性医疗联合体已经低调运作了近半年——市中心的卢湾区和郊区的崇明县分别于今年1月和4月正式成立了两大医联体。

　　按照上海市的设想，若试点成功，未来三年内医联体模式将全面铺开。

　　上海医联体是在6年前一、二级医疗卫生机构联合的基础上，加入了三甲医院作为龙头，旨在进一步推动医疗资源的合理使用，但效果尚不显著，病人并未得到明显分流。

　　此外，医联体内部的利益分配机制尚未建立。崇明县医联体方案设计顾问、上海交大医学院教授鲍勇透露，要推进改革这一块必须有个说法，上海方面正在设计相关的考核指标。

　　根据5月17日公布的上海市新医改方案，医联体是今明两年计划完成的十项重点工作之一。但医疗资源的优化配置和使用，事关医改全局，需要的是整体推进。

　　病人分流不明显

　　其实30%的病人不必来，到社区就能解决问题了

　　早在2005年底，上海浦东就推出了全国首个跨越城乡的医疗联合体，此次新医改推出的医联体，则是一种“3+2+1”的模式，即把这种合作延伸到三级医院，并以之为龙头，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。

　　“卫生部早就讨论过纵向医疗联合体。”卫生部政策法规司前司长、现任上海交大人文与卫生管理学院院长蔡仁华表示，通过医保支付、分级诊疗等制度，有利于资源的合理配置与使用，是医改的一个方向。

　　上海仁济医院院长范关荣对此表示赞同：“2009年，仁济的日均门诊量为8000多人次，其实30%的病人不必来，到社区就能解决问题了。”

　　以今年1月成立的瑞金—卢湾医联体为例，该医联体由一家三级医院——瑞金医院、2家二级医院和4家社区卫生服务中心组成。

　　据医联体有关章程，与之签约的居民将得到“社区首诊”、“分级转诊”等就医流程所带来的便利，如有不适先在社区卫生服务中心完成首诊，同时享受住院转诊绿色通道，通过社区医院预约二、三级医院专家门诊等捷径，待病情稳定后转回社区进行康复护理。

　　但运转5个月来，病人分流并不很理想。上海市卫生局的一项调查显示，20%的上海老百姓反对医联体。知情人士称，实际情况是仅有20%赞成。据了解，上海的医保卡从一开始就没有就医限制，这给医联体的签约率带来一定影响。

　　鲍勇指出，医保报销政策也没能使病人分流。虽然报销比例已大幅拉开档次，社区就诊报销90%，三级医院只报50%，但由于病人自付部分的金

　　额通常并不很高，因此这种引导作用有限。

　　鲍勇认为，医联体的首要目标应是提高基层医疗服务能力，加强社区医疗建设。上海市卫生局医疗服务监管处处长晏波也曾在一个内部论坛上透露，将来可能考虑单病种支付，大幅度拉开医保支付比例。

　利益、体制难整合

　　利益分配难题之外，体制矛盾亦是医联体发挥效应的障碍

　　医联体引导医疗资源合理使用的核心杠杆就是医保预付制，按照签约的医保人数统一发放医保额度，实行联合体内的统筹管理与调控。

　　根据这一办法，医保基金的年度预算总额由原来对各医疗机构的分别预算，改变为对联合体统一预算，总额预算指标由成员医院统一掌控使用，这样各医院会出于利益最大化原则，推动社区机构能力的提高和双向转诊的实施。

　　参与过医改方案设计的上海社科院教授胡苏云担心，在医联体的内部协商机制中，三级医院的强势地位将拥有更多话语权。

　　鲍勇透露，上海将设计一套考核指标，通过它来建立医联体内的利益分配机制。他表示，这是医联体顺利运转的关键问题。

　　利益分配难题之外，体制矛盾亦是医联体发挥效应的障碍。“最难的还在于医联体内是截然不同的两套体制。”鲍勇说。

　　目前上海的一、二级医院都隶属于各区县，由区级财政负责投入，且基层医院基本上搞了收支两条线管理；而三级医院则是自负盈亏，其隶属关系也比较复杂，既包括像崇明医联体龙头新华医院这样的上海市属三甲医院，也包括瑞金医院这样的高校附属医院，将来如果医联体推广开来，还可能涉及到部队医院等。

　　“国内的医院很难‘统’，首先党委关系就绕不过去。”上海申康医院发展中心副主任高解春指出，国外搞医疗集团化只需整合资产，而我们的医联体只能整合病人。

　　医联体的现有机制尚不足以应付上述问题。据介绍，医联体采取的是理事会领导下的总监负责制，联合体内所有医疗机构不能独立开展业务，必须通过新的管理机构运作，基层医院的院长负责执行。

　　“根本问题是医联体没有独立法人资格，也就是没有合法的主体地位。”江苏省无锡市医院管理中心的一位卸任领导表示。

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