医疗中我们犯了哪些错？

作者：来源：时间： 2011-05-09 09:41:01

　　本版刊登了《医疗，怎成伤害患者的一把剑？》讨论题目后，受到广泛关注。现将几位著名医学专家对此问题的看法展现给读者。下期将专门就误诊误治问题展开研讨，欢迎参与。

　　医源性损害时有发生

　　受访专家：中国医师协会麻醉学分会副会长、武汉协和医院副院长  姚尚龙

　　核心观点　　

　　水平不够是伤害患者首因

　　严格管理对医患都是保护

　　患者永远是弱势群体，在面对病情的不确定性和科技的高深莫测时总是显得势单力薄；医生可能在开处方、做手术时无意识地伤害了患者的利益，由于我国医师培训制度的缺陷，没有经过正规培训的不合格医生对患者的伤害并不罕见。损害患者利益的医源性事件在全球时有发生。

　　各种伤害患者的医疗事件在临床颇为常见，如不合理用药（抗菌药滥用）、不合格的技术手段、过度检查等。这些不恰当的医疗行为究其原因都是培训的不到位、认识的不深入、知识的不全面造成的。如果医生对疾病有深刻的认识，完全可以避免过多不必要检查；如果医生对医疗道德的认识心中有杆秤，不追求商业利益，完全可以为病人少花钱、治好病。这些都是医生在思想意识上和技术业务上的盲区，急需合理正规的培训去解决、去斧正。

　　用“活到老，学到老”这句话去概括行医路上的同行最为恰当。在学的过程中是一种对自我知识体系升华再认识、再提高的过程，所以，即便是合格的医生，面对千变万化的病情时仍然要如履薄冰；合理的、严格的、人性化的培训制度，才能造就出合格的医生，才能对患者的利益进行最大的保护，才是医患关系和谐融洽的润滑剂。

　　当然培训不能是一纸空文，我们需要有严格的标准程序，从制度上规范住院医师培训制度，开展毕业后继续教育，让一名合格医生修满学分，考核合格，持证上岗；同时在医生执业时依然进行远程监督、质控培训，用严格的医疗操作规程和临床路径指南去约束医生的行为；同时加强医生的考核管理。

　　这样的条条框框也许苛刻，但这种规范程序的建立可以使医生变被动为主动，构筑患者和医生的双层保护，在追溯事故责任认定的过程中可以厘清责任，避免不良事件的发生。本报实习记者朱永基采写

　　经验越多犯错误“信心”越足

　　受访专家：南方医科大学珠江医院院长  曾其毅

　　核心观点

　　错误的治疗理念贻害患者

　　医学知识空白让医生犯错

　　目前，抗菌药滥用问题给患者造成的伤害，已经到了必须解决的时刻。对于这个问题，一般患者和医生都惊恐于抗菌药导致的耐药菌株。但实际上，耐药菌株的出现还是小问题，更大的威胁在于很多生命都是在治疗过程中因抗菌药的过度使用而造成多器官损伤。在我们医院有个规定，就是很多危急重症的病例须停用抗生素，这个选择在2003年SARS流行期间，就证明了其正确性。我们收治的86位SARS患者，在没有按照常用的指南治疗、没有用激素的情况下，死亡率控制为零。

　　实际上，对于感染性疾病，其主要伤害身体的既不是细菌也不是毒素，用传统的抗菌抗毒素治疗并不是治病，而仅仅是杀菌灭菌，真正造成机体伤害的是自身免疫损伤，叫做宿主自身免疫损伤。用抗菌药治疗，反而加重宿主的自身免疫反应，使患者病情加重。即使有些症状改善了，也是早期应用抗菌药时导致免疫亢进，抗菌药将症状掩盖（抑制）住了；中期是免疫混乱；后期是免疫麻痹，免疫低下。所以，在治疗的中后期过程用激素就是加速病情发展。然而，令人遗憾的是，目前在国内并非大多数医生知道这些道理。

　　塑型性支气管炎（曾其毅教授是国内第一个命名此病的人。——编者注）是儿科急危重症之一。其临床特点是内生性气道内异物造成广泛性支气管堵塞，造成肺的通气换气功能障碍，发生呼吸衰竭危及生命，国际上的病死率为50%~70%。因本病形成的气道内内生性异物为冻胶状，严重时沿支气管广泛充填堵塞，取出时呈支气管树形状，故称为塑型性支气管炎。由于异物形成的时间规律不清楚，因此治疗十分困难，通过支气管镜去除内生性异物是唯一有效的治疗方法。由于该病的阻塞为广泛性阻塞，异物钳出时较细的部分易折断，因此要通过冲洗、清除异物以及刺激咳嗽将深部异物排向较大气道，从而解除气道梗阻状态。在缺氧情况下，气管切开操作时间长，可能会贻误抢救，且操作时易刺激迷走神经反射引起呼吸心跳骤停，故行气管切开应属禁忌。

　　由于对此疾病认知上的空白，很多医生延误了治疗。如在SARS治疗期间，一位重症患者由于采用了我们的治疗建议，症状明显改善。但是，为其主治的专家组对塑型性支气管炎认识不足，后来改变了治疗方案，最终这名重症患者医治无效不幸去世。因此，医疗知识的空白也会影响患者的救治。

　　有时，经验反而是犯错误的“动力”。随着经验的增加，医生犯错误的“信心”越来越足。本报记者吴  刚采写

　　追求利益过度医疗伤患者

　　受访专家：中华医学会心血管病分会主任委员  胡大一

　　核心观点

　　医生和药厂达成利益链

　　适当合理治疗亟待推行

　　当下，多数医生在技术至上理念的驱使下，盲目追求高新技术，冠状动脉球囊扩张及冠脉支架术在各大医院的心内科已泛滥成灾。加之医疗信息的不对称，不少患者在大片忽悠声中不明不白做了药物支架（本可以做裸支架）。更有甚者，无良医生在患者没有狭窄的血管段依然安放支架，美其名曰是在保护患者……

　　事实上，药物支架与裸支架的使用比例要适当。价格高（外企2万元左右，国产1.1万元左右）的药物洗脱支架（简称药物支架）和成本仅为一半（外企9450元，国产4000~5000元）的金属裸支架（简称裸支架）相比，即刻成功率与远期效果均无显著差别。

　　我国2009年植入的24万个支架中，金属裸支架不足4%。这意味着其中23万个支架是药物支架，仅有不足1万个是裸支架，成了全世界的一个例外。美国的裸支架使用比例为20%~30%，欧洲不少国家的裸支架使用比例为50%左右。有科学数据证明，在介入治疗价值最大的ST 段抬高心肌梗死开通梗死相关血管挽救生命时，用价格低的裸支架和价格高的药物支架近期成功率与远期终点预后无显著差别。对于大血管和短病变，裸支架的再狭窄率不高于药物支架。对于出血风险大的患者尤其是老年患者，或已计划近期手术的患者，难以接受为预防药物支架后血栓风险长期使用阿司匹林和氯吡格雷的患者，显然应选择裸支架。

　　为什么无辜的患者被如此过度医疗？为什么受伤的总是患者？究其深层次原因，其一是医生在治疗患者时，不愿意深层次分析患者应该使用何种治疗和选择何种植入工具，而是为了逃避风险、免去争端，盲目地选择贵的、进口的。如果医生医治患者就像我们去挑选家具家电那样货比三家，甄选出最恰当的，那么患者与公众健康利益可以得到最大化的保护。其二，我国目前已无裸支架常规供应渠道。医生和企业双方都在追求利益的最大化，双方已达成无声的利益链。医生给患者解释病情时推荐首选药物支架，厂家认为裸支架价格低，利润薄，也无产销的积极性。医生一方不订货，厂家另一方也乐于不产不供。就这样，双方把视线瞄上了进口药物支架。殊不知这一在医生和企业眼里的香饽饽，却成了患者经济上难以下咽的糟糠。

　　在最近安徽太和县中医院举办的“胡大一爱心工程”义诊活动中，我在讲座中倡导极力打破医生们思维定势中“便宜没好货”的想法，希望基层医生在面对患者时摒弃经济刺激因素，让适当、合理的治疗深入每个医生的内心。本报实习记者朱永基采写

　　技术不硬患者安全难保障

　　受访专家：中国医学科学院阜外心血管病医院教授  杨跃进

　　核心观点

　　医院的核心是管理和技术

　　提高医疗技术须靠传帮带

　　医疗技术和管理是医院工作最核心的两个方面。目前，卫生行政部门在管理方面下了很大工夫，出台了不少政策、规范，医院也确实在提高服务能力、优化就诊流程、提高工作效率、减少各种失误等方面做了很多工作，且取得明显成效。但是，应该认识到，管理本身不能提高医疗技术水平。提高医疗技术水平靠什么？要靠培训、学习、实践、总结、提高，须靠老专家的传、帮、带。

　　事实表明，我们国家几代大师级的医学专家都是靠不断学习、培训、实践、总结和提高，而传、帮、带出来的，不是管出来的。因为医生首先是人，不是机械的螺丝钉。医疗管理可以减少医疗失误，让优质资源得到充分利用，人尽其才，但管理本身并不能提高医疗技术水平。特别是随着80后、90后这些新生代走入社会，走上医疗工作岗位，指望单纯依靠管理把他们“管”成专家肯定不行，甚至可能会“越管越死”，会使医师变得更教条，缺乏创新性，还可能留不住人。

　　要知道，临床医学是以临床医疗实践为基础和主体、理论和实践紧密结合的科学，医学人才的成长及医疗技术水平和能力的提高也有其内在规律性。对当代医生的培养，必须给予理论培训和实践机会，帮助他们迅速提高医疗技术水平和能力，这仍然离不开老专家的传、帮、带这一传统的经典方法。我特别想强调一点：医疗的核心是技术，医患互信关系的确立也要依靠医疗技术水平和能力的支撑。患者的朴素要求就是看好病，而我们尽管面临医学上仍有不少未解之谜的困惑，但还应要求自己别把病人给看“坏”了，即首先要保证病人安全。这样才会重建医患互信的和谐关系。

　　为此，我经常提醒同事们：我并不怀疑你们的技术，但一定要有风险和安全意识，就是如何防范和紧急处理万一出现的问题，对此必须事前做好防范措施和应急预案。因为现代医疗技术就是一把双刃剑，任何专家都难以保证绝对不出问题。我也经常提醒自己：就冠心病介入治疗而言，技术难度可以挑战，风险难度则不可，因为有可能给患者带来生命危险；医疗质量说到底，只有一条，就是安全第一。本报记者吴卫红采写

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