我们到底需要多少“CT”

作者：来源： 99健康>> 健康焦点时间： 2010-07-23 08:09:14

国内首台128层CT被疑没有户口不可能！我们医院绝不做不合法的事！1月25日下午，在北京电力医院采购科，一位工作人员语气坚定地说：1000多万元的设备，如果手续不全，我们怎么敢出手？今年初，北京很多媒体报道了目前世界上最先进、运行速度最快、高分辨率达到亚毫米采

国内首台128层CT被疑没有户口　　“不可能！我们医院绝不做不合法的事！”1月25日下午，在北京电力医院采购科，一位工作人员语气坚定地说：“1000多万元的设备，如果手续不全，我们怎么敢出手？”　　今年初，北京很多媒体报道了目前世界上最先进、运行速度最快、高分辨率达到亚毫米采集图像的64排128层CT在北京电力医院正式投入使用的消息。据院方公布的资料称，该台CT为“亚洲第一、中国独家”，10秒内可高速完成全身检查，5秒无创完成心脏检查，1秒精确立体完成单器官检查。与16排、32排CT相比，64排128层CT最擅长的是心、肺、血管方面的检查，它可以将病变的血管“拉”出来观察，还可以“剥皮、去骨”，小到0.5毫米的病变都能让医生一目了然。可用于筛查冠心病、肺癌、肝硬化，并进行良性与恶性肿瘤的分析，有利于早发现、早诊断、早治疗，真正是患者的福音，医生的良友。　　就在电力医院为新添置的设备广为宣传的时候，有业内人士却对该院购买CT的行为是否符合规定表示了质疑。一位卫生行政官员指出，国家对大型医用设备配置，有严格的行业管理和准许装备制度，像CT、伽马刀等设备均要进行严格的论证和审批程序，获得“配置证”后方可根据当地卫生资源情况合理配置。“配置证”相当于大设备的“户口”。“电力医院的这台设备可能没有户口！”　　这一判断在其他一些人那里得到了证实。其中一个技术依据是，电力医院作为一家企业医院，其医疗水平在大医院林立的北京顶多属于二流，这台新CT的优势在于心脏检查，每天额定检查人数至少100人，以电力医院的门诊量，卫生行政部门在配置论证时，为保证设备的使用效率，应该将其配置在更能发挥效用的大医院。　　1月19～25日，记者多次致电并到电力医院采访，很多工作人员对CT的“配置证”问题表示惊讶。“不会吧，怎么会有这种疑问。”当记者提出进一步了解该台CT的购置论证情况，并希望看一下“配置证”时，他们又表示自己不知情，“要问领导”。但领导又不在。　　尽管对“户口”的疑问一时间没有答复，但记者发现，电力医院因为引进这台“亚洲第一、国内独家”的CT所赢得的市场声誉已显现出来。“一天能做20～30个病人。”CT检查室一位医生兴奋地说。　　在检查室外，记者遇到一位慕名来电力医院检查心脏的病人。虽然检查一次要花1700多元，但病人家属认为值。他告诉记者，病人曾到北京最有名的心脏病专科医院阜外医院看过病。“阜外医院的CT只有64层，没有这里先进。”按他们的计划，电力医院CT先进，阜外医院医生水平高，在电力医院作完检查，拿着结果再去阜外医院诊断治疗，这样更保险。　　“先上车后买票”已成惯例　　记者查阅了2005年3月1日正式实施的《大型医用设备配置与使用管理办法》。该办法将大型医用设备分为甲乙两类，甲类设备包括正电子发射计算机断层扫描仪（PET）、伽马射线立体定位治疗系统（伽马刀、γ刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统以及其他在区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备等；乙类设备包括计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、血管造影X线机（DSA）、单光子发生扫描仪（SPECT）、电子直线加速器（LA）等。　　按规定，甲类大型医用设备的配置，由医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报，经省级卫生行政部门审核后报国务院卫生行政部门审批；乙类大型医用设备的配置，由医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报至省级卫生行政部门审批。该办法明确指出，医疗机构获得《大型医用设备配置许可证》后，方可购置大型医用设备。　　记者联络到电力医院设备处负责同志。他解释说，医院原来确实有一台CT，但设备老化严重，影响了患者诊治，医院早就想更新。更新设备前，他们曾去卫生局咨询，答复说政策正在调整，但医院实在等不及，于是便购置了这台新CT。　　他的解释给记者留下的印象是“先斩后奏，上了车再买票”。　　这位负责同志说，去年北京有几家医院都更新了设备，“情况跟我们类似，据我所知，都没有新配置证。”从医疗角度看，他认为该院更新CT很有必要，作为丰台区唯一一家三级综合医院，引进这台设备将极大地改善北京城西南地区群众的就医现状。　　对此，北京市卫生局有关人士说，一般医院购买设备前一定要先跟卫生行政部门打招呼，主管部门组织专家论证后确定，医院自己去购买，然后在“配置证”上填内容。当谈到电力医院购置128层CT时，这位官员很惊讶，“我不知道！他们原来有台CT，这次算更新。就是更新也该先给卫生行政部门打招呼！”　　“在大型医用设备购置中，这种‘先上车后买票’的情况并不少见。”一位专家告诉记者，“更有甚者，医院买来设备用了好多年，主管部门还不知道。根本原因在于政府部门对医院的调控能力太差。”　　这位专家分析说，改革开放以后，尤其是上世纪80年代财政政策改革后，政府对医院的投资大幅下降，医院要自己挣90％以上的费用。“但市场化的边界在哪里？谁也没弄清。一旦步入市场经济，接下来的变化，卫生行政部门就限制不住了。”比如，中部某省一家大医院进第一台CT机是财政拨款添置的，当时全省只有两三台这样的机器，一开始每天有二三十个检查病例。后来，每天检查的病人增加到两三百，做一次检查要排队十几天。为了添第二台CT机，医院员工集资1000万元，但后来这事被卫生部知道了，院长挨批，集资款全部退回。那时候，卫生部门对医院能够监控。但随着财政拨款的减少，国家对医院没有一个比较好的补偿机制，监控就失灵了。你管，医院常常会反问，“你不给我条件，还不让我自己发展吗？”　　“没想到这么多设备没有户口！”有业内人士透露说。去年11月，卫生部组织专家讨论各省（市）乙类设备配置规划时，某直辖市卫生局就为属地已有的“黑户”设备叫苦不迭。以CT为例，按标准，该市只需要120台左右，但一下查出140多台。　　竞购设备引发诱导需求　　“大型医用设备技术含量高、投资大、收费高，对患者看病就医、医疗机构正常运行和社会卫生总费用影响大，必须结合我国的经济社会发展水平、医疗机构技术水平以及患者的承受能力等综合因素，科学合理地编制和实施配置规划。”卫生部规划财务司有关人士在接受记者采访时表示，“2004年国务院在大量削减行政审批项目的情况下，仍将大型医用设备列为保留的非行政许可的审批项目，充分说明加强大型医用设备管理的必要性和重要性。”　　据介绍，我国对大型医疗设备实施管理可追溯到1985年，当时针对技术引进中的不必要重复和多头管理问题，国家下发过一个文件；之后，有关部门将CT列入国家限制进口的机电产品，同时将核磁共振列为由中科院牵头统一管理。1987年CT和MRI被正式列入实行进口许可证商品目录。　　“但是，这些措施看不出什么效果。”医疗机构巨大的投资热情、设备生产厂家多种多样的营销手段，以及卫生主管部门缺乏具有权威性和科学性的配置规划，抵消着管理措施的作用。“那时候，很多地方提出给医院断奶，院长的权力一下大起来，几百万元的设备几个人一商量说买就买。”河北石家庄一家大医院负责人这样回应。　　由此带来的直接后果是，大型医用设备数量失控、总体布局不合理。我国自1978年引进第一台CT，1985年引进第一台MRI，截止到1996年的不完全统计，CT激增到2549台，MRI达到356台。伽马刀的发展更是惊人，1995年全世界只有60台，我国就有12台。　　大型医疗设备的配置也非常不平衡。比如，我国西南、西北和中南地区人口数占全国人口的60％，而CT的数量仅占总数的29％。从每百万人口设备的拥有量来看，各个地区差异同样显著。以CT为例，根据北京等10个省市上世纪90年代初的统计，每省拥有量在0.17～7台之间，最多的北京和最少的四川相差近50倍。具体到某一省份，大型设备则主要集中在省会及大中城市。据统计，全国当时87％的CT集中在大中城市。并且越是经济欠发达这种情况越明显，比如，在当时四川省的重庆市，就有CT一条街，不到20公里的街上有10台CT，密集程度世界罕见。　　布局的不合理，不仅导致农村和小城镇居民对大型设备使用可及性差，还容易引发不规范竞争。在这样的背景下，1995年，卫生部发布《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，针对大型医用设备的配置加强宏观管理，实施“三证管理”，即：配置许可证、应用质量合格证和上岗人员技术合格证。但是，这些措施并没有达到预期效果。从总体配置数量看，截止到2001年，我国县以上医院配置的CT数量达到4760台，MRI达到714台。国际间比较，我国部分大型设备的配置数量也已远远超过多数发达国家水平。　　其实，比资源浪费更让管理者担心的是，部分医院因竞购设备所引发的诱导需求现象，增加了患者负担。卫生部规划财务司一位官员坦言，医疗机构重复检查，增加病人负担，既有《医疗事故处理条例》要求举证责任倒置带来的医疗机构自我保护意识等客观原因，也有主观因素。　　业内人士以CR为例说明。CR全称为计算机化的X线放射影像系统，与普通X线胶片机的不同之处在于它多了一套计算机系统，受检者拿到的片子由计算机控制读片、打印，而普通X线胶片机要用人工冲洗胶片。这个系统北京的市场均价在200万元左右。根据北京市卫生局、物价局1999年联合颁发的收费标准，一张普通X线胶片在30元左右，但这个标准中并没有拍CR的价格，因为拍CR其实是几个小项目收费的总和，包括拍片人工费、激光照相费、数字化影像处理费、耗材费用等，加起来拍一次CR的平均价格一般在160元左右，这个价格是普通X线胶片价格的5倍多。有专家测算，一家三甲医院，200万元一套CR的成本最多半年就能收回。　　由于利润惊人，各医院竞相购买，以至于在北京的很多大医院，CR几乎取代了普通X线机。病人就医根本没有了选择花多少钱选择哪种X线机的可能。　　警惕“伽马刀后遗症”　　“这个政策的出台表明政府部门要对过去粗放的管理模式动手术。”中国医科院肿瘤医院陈盛祖教授说，“但决定干和能否干好是两码事，关键看你的管理模式和手段是否科学，能否协调好各方利益关系。”　　陈教授提到的政策指的是以《大型医用设备配置与使用管理办法》为标志，由国家多部门已经出台或准备出台的，涉及医用设备配置规划、收费价格、网上审批等内容的一系列制度。这些政策除明确提出中央和地方分类管理设备外，还充分考虑了我国不同经济发展地区的差异，多部门综合治理以及加强使用监管等问题。　　“多年来，我国对大型医用设备的管理一直呈现‘三有’、‘三不’的局面，即：有管理，但不规范；有违规，但不处罚；有配置前审批，但不监管使用过程。”一位不愿意透露姓名的专家说，“所以给人的印象是，管理部门虽然出台的政策不少，但常常管不到点上。”　　以伽马刀为例。头部伽马刀技术是瑞典人于1968年研制成功的，1990年以后引入我国，随即呈燎原之势。300多万美元的设备，短短一两年时间国内一下购置了10多台。看到这种情况，国务院有关部门于上世纪90年代中期出台了暂缓引进伽马刀的规定。　　“但这一规定并没有达到遏制伽马刀滥用的效果。”这位专家说，国外生产企业不再向中国出口设备，但却“放活”了国内企业。国产伽马刀没有了竞争对手，迅速发展起来。几年内国产伽马刀的使用数量飙升到100台左右。不仅如此，国内企业还将头部伽马刀技术引申开来，“创造性”地研制出体部伽马刀技术，并积极在国内医院推广。　　然而，最新的关于伽马刀技术的专家论证意见，却对这种国内首创“泼了冷水”。这份集中了国内一批神经外科、肿瘤等领域著名专家的意见书，对头部伽马刀技术给予充分肯定，但对体部伽马刀的意见是：“国外并无体部伽马刀的概念。仅中国有，但其疗效和安全性尚缺乏足够的、科学的临床试验证据支持。该设备适用于恶性肿瘤，但适应症有限，一般需要多次照射。以体部伽马刀取代放疗中心的说法不科学。从功能上看，价格相对便宜的放疗设备同样可以达到伽马刀的水平。目前，体部伽马刀的收费参照的是头部伽马刀，实际上应参照放疗手术收费，一般一个省配置1～2台即可。”　　“用伽马刀‘照’一次少则几千元，多则上万元。这几年，国内不知有多少病人花了冤枉钱。而由此可能带来的辐射危害又如何计算？”有业内人士认为，“伽马刀在中国的发展路线说明，大型设备的配置和使用一旦由公司主导、利益至上，必然会走上滥用和扩大适应症的道路。同时也提醒管理部门，缺乏深入调研、不够科学的政策，在资本和利益面前永远弱不禁风。”　　监管核心是科学配置和使用　　专家认为，大型设备的配置和更新，提高了临床诊疗技术水平和质量，缩小了我国与发达国家在医疗技术领域的差距，某些不治之症、顽疾得到有效治疗，一些威胁群众健康的危重疾病得到了有效遏制。“管理部门对此应有清醒地认识。绝不能因为某些设备的购置钻了政策的空子就因噎废食，一下管死医院。”　　专家表示，大型医用设备的配置与使用管理是一项复杂的系统工程，涉及管理体制、投资体制和运行机制等方面，需要多部门参与。根据卫生部和国家发改委去年颁布的乙类大型设备配置规划指导意见，省级卫生行政部门要对本辖区内所有大型医用设备进行统筹规划、总量控制、合理配置。以CT的配置来说，配置总量主要考虑当地医疗机构和相应的医师数、人口密度、地区类别、当地经济发展水平、县级行政区划数量等因素，并在此基础上要求对医院配置CT重点考察年门急诊量、年住院床日、X线年摄片量等。所有这些表明，国家有关部门已使用科学化的管理理念控制和调节大型医用设备的配置，这就要求各地主管部门也要认真学习理解并掌握这种新方法，更好地实现本地区的科学配置工作。　　对医院来说，如果想购买大型设备首先应明确设备的配置是有需求的。目前，医院买设备首先考虑的问题是临床和患者的需要，但仅仅有需要是不够的，因为在目前优质医疗卫生资源相对稀缺的背景下，医院更应该关注需要有多少能转化为需求。比如，要考虑到当地患者的支付能力和对某种检查或治疗的可接受程度，成本回收等问题。这种考虑不应该是主观臆断，必须要以事实和确凿的证据为依据。此外，目前市场上同种类大型医用设备的功能和运行速度差别很大，随之带来的价格差别也很大，医院在购买时应充分考虑。　　“对大型医用设备的管理既要科学配置，把好准入关，也要改变过去轻监管的做法。”卫生部规财司有关官员说。　　考虑到滥检查会导致医疗费用增加等因素，医院在申请购买大型设备，允许配置之后，卫生行政部门绝不能撒手不管，要组织专家对其使用情况进行检查，看其是否掌握适应症，是否滥用；同时，积极配合有关部门降低大型设备的检查价格，控制检查费用，以缓解群众看病难、看病贵问题。按有关部门的设想，近期在伽马刀和PET等甲类设备管理上将有所突破。　　背景资料　　国外大型设备配置七大特点　　1.技术评估与信息交流。在发达国家，对医用设备的评估分宏观和微观两个层次，宏观上涉及设备布局，微观上进行可行性论证，如设备安全和成本效益分析等。目前英国、澳大利亚、瑞典等国家都有专门机构负责这方面工作。　　2.严格的审查和管理，对大型医用设备多采取认证制度，只有取得许可证的厂家和设备才能进入市场。西方许多国家的卫生部门都直接或间接参与管理工作。　　3.制定配置标准，对设备装备总量实行宏观总控。法国于上世纪70年代就建立了严格的规划和调控体系，对大型设备实行配置上限制度。但由于各国经济发展水平、观念不同，国家之间的标准不具有可比性。　　4.购置审批制度，对大型设备的配置实行严格控制，医疗机构未经许可不能擅自装备或使用纳入管理的设备。　　5.集中采购制度。为保证设备质量，节省资金，英国、澳大利亚等国家近几年均在公立医院推行设备集中采购。　　6.鼓励资源共享。许多国家鼓励组建地区性的影像诊断或治疗中心，提高整个社会的设备投入效率。美国有的州已组建了开放式的伽马刀治疗中心。　　7.抑制大型设备的不合理利用。装备大型设备必然造成医院成本上涨，因此，医疗保险的补偿政策等也影响着设备配置数量。在美国，为防止或减少诱导需求和道德损害的发生，抑制医疗费用上涨，建立了利用审查制度和同行审查组织，对卫生服务包括大型设备使用进行审查。　　国家对大型医用设备配置有严格的行业管理和准许装备制度　北京电力医院的宣传横幅来源：健康报

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