新医改提诊费降药价的制度之困

　　“提诊费、降药价”，是此次《意见》中最引人关注的内容。发改委在《意见》中明确，要进一步理顺医疗服务比价关系。在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。

　　提诊费促“以技养医”

　　“这应该是一个正确的方向，对医院收入结构进行调整，促其改善。药费收入占医院总收入的一半以上，而最能体现医生价值、最有技术含量的医疗服务却不赚钱，这确实是一个很大的问题。” 上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学教师张录法告诉时代周报记者。

　　医生的诊疗费用之低，确实是颇为引人诟病的。上海某二级医院的一位主任医生告诉时代周报记者，上海的诊疗费用自1993年以后就未提过，现在已严重脱离市场价格。相比之下，广州却在前两年提升过一次医疗服务费用，这就更显上海的落后与脱节，尤其在口腔科的相关项目上，收费差距更是明显。

　　记者在相关医院的网站上查到，上海三级甲等医院仁济医院的诊疗费是14元，而正主任医师是20元，副主任医师则为17元。一台高难度的心脏移植手术，仁济医院的收费也不过3510元，这已经是医院标示的最高手术价格。护理价格也颇为低廉，一级护理的收费，才一天10元。

　　此次《意见》明确要求提高医疗服务费用，上海瑞金医院院长朱正纲对此深表认可。他认为，公立医院改革最大的问题就是如何发挥医务人员的积极性。调整医疗服务价格，是促进医疗机构从“以药养医”向“以技养医”转变。医疗服务费用提高了，医生通过技术获得合法的阳光收入，就不会为回扣去开大处方和昂贵检查，这样才能进入良性循环。

　　然而，张录法也告诉记者：“《意见》表述得很科学，然而，表述的科学性与实践的科学性之间，差距还是存在，好多说法操作起来颇为困难。就像提诊费降药价，想法很好，但诊费提到什么程度，药价能降到什么程度，会不会按下葫芦浮起瓢，收入结构发生了质的变化，但总费用并没有降下来。这也是很可怕的。一定要有相应配套措施跟上。”

　　喜忧参半的医院

　　此次《意见》的出台，对医院来说，可谓喜忧参半。在提高医疗服务费用的同时，《意见》要求，改革医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构销售药品加成。公立医院取消药品加成后减少的收入，由两个方面填补：一方面通过增加财政补助，另一方面提高医疗服务价格和设立“药事服务费”项目等措施进行必要补偿。

　　“这可能短期内难以奏效。”张录法对此有点悲观。“在中国市场上，通过医院销售的药品占70%-80%，因此，医院对药品有很强的依赖，对高价药更有感情。只要有药品加成存在，药商与医院之间就有利益关系，以药养医也就难以打破。”

　　无论如何，降低药品加成，作为医改的一个方向，已在医院虽缓慢却执著地推进。据记者了解，目前在上海，部分地区的社区卫生中心已实现了药品零加价，公立医院也不断地在下调加成比例。上海市第六人民医院药品销售额从2005年的3亿元上升到2008年的5.4亿元，但加成收入却从7310万元跌至7028万元。不过，值得注意的是，在部分医院，药品加成收入已不再是最大收入来源，检验费已经取而代之。上海市第六人民医院院长何梦乔说：“100块钱医院纯收入中只有6块钱来自于药品，而检验费用中70%是纯收入，虽然比重不大，但带来的效益甚至超过了卖药。”

　　国内“医疗第三方”第一人、赵国雄医疗费用网的创办者赵国雄同意这一说法：“高额医药费的主体并不是药价，而是外科植入物和高价一次性手术器械的费用。”今年7月，赵国雄完成了对自己在上海的各大医院随机收集的430多份账单的数据分析。他告诉时代周报记者，5万元以上的大账单中，手术费用占了69%。而在这69%中，又有77%为人工植入物以及高价一次性手术器械的费用，由此他得出了以上这个结论。“上海大医院每月超过15例手术的医生不超过300个，而他们赚取的收入却是绝对的大头。在我看来，医改应该擒贼先擒王，管好这300个医生，涉及的面较小，也相对比较容易，却对降低高额医药费有显著效果。”赵国雄建议。

　　因此，在赵国雄看来，《意见》中最有意义的一句话便是：“进一步理顺医疗服务比价关系，要降低大型医用设备检查和治疗价格，加强对植(介)入类等高值医疗器械价格的监管。”

　　而监管的效果必然会传导至产业链。“对那些代理大型高附加值医疗器械的商家来说，譬如飞利浦、西门子等公司，《意见》的出台可能会让他们面临不小的困难。”北京中科富邦医疗设备有限公司销售部经理王海娟告诉时代周报记者。 “器械的价格清楚了，医院或其他机构可在看到国家通报的定价再决定购买，其利润空间也会下降，利益的争夺更加激烈，如此一来我们这个行业可能就面临着重新洗牌。”

　　填平药价鸿沟

　　对众人关注的药品定价原则，此次《意见》中提出，“政府部门按照药品通用名称制定统一指导价格。” 《意见》还对仿制药的定价作出了相当具体的规定，据此规定，首仿药的价格有望与原研药拉平。

　　“这是国家为了引导仿制药品有序生产和竞争，限制盲目过度仿制而采取的措施，无疑地，这也会拉近国内与国际生产厂家之间的价格差距，可以这样说，今后专利过期的外资原研药与仿制药价格相差四五倍的局面将很难出现。” 杭州天目山药业有限公司市场部王经理告诉时代周报记者。

　　一个国际惯例是，仿制药的价格是原研药的约1/5。但，张录法告诉记者，“如果原研药已过专利期，其生产成本可能并不是很高，研发成本已可刨去不计，而且它在国内本土生产，也不存在进口关税问题。因此，一些外资药厂受此新规打击还是挺大的。在这样的刺激下，他们可能会引进更多的药物品种进中国，来占据市场，这样的话对消费者倒是个福音，因为引进的药物肯定比进口药要便宜。”

　　不过，制药巨头辉瑞制药中国公关部经理张峻告诉时代周报记者，此次《意见》对辉瑞并不形成太大的挑战，应该是机遇大于挑战。

　　首仿药价格参照被仿制药品制定，据发改委医药价格形成机制课题组成员史录文分析，这意味着首仿药可获得相对高定价，“有利于鼓励国内药品生产企业创新。”

　　“这确实有利于促进企业的药物创新，但实际上并不是所有的国内生产厂家都能做到的，毕竟一些国内厂家的资金和人力资本都相对有限。”天目药业(11.29,0.03,0.27%)的王经理也对时代周报记者表示：“我担心的是这会导致大量的国内生产厂商倒闭，只有那些较大的制药公司才能存活下来。一定意义上讲，只有满足了下面两个条件的企业才是《意见》最终的受益者，一方面他们通过统一定名定价获得了同国外企业的竞争力，另一方面又通过‘首仿药’等措施获得了研发的利润空间。”

　　王经理颇有信心地说，受益者中可能也包括已形成较完备生产线的天目药业。天目既有拥有12年专利保护期的皮肤病新药一夫冻干鼠皮生长因子，也有首仿药、再仿制药以及下游的仿制药。“我们公司目前的一些主打产品都是有较强的科技含量的，譬如一夫冻干鼠皮生长因子。我相信这些产品在今后的市场上还是很有竞争力的。我想企业的决策者会将加大这一部分的投入，特别是加大对于药物研发的投入。”

　　专访美国兰德智库资深卫生经济研究学者张炜

以药养医当休矣

　　此次的医改价格改革是否走在了正确的方向，就这些问题，中欧国际工商学院管理学助理教授、美国兰德智库(RAND) 资深卫生经济研究学者张炜接受了记者的专访。

　　记者：此次医改的价格改革，把提升医疗服务价格、降低药品价格作为一个主要的方向。您认为这样的方向正确吗?

　　张炜：这是一个正确的方向。现有的医疗服务价格像一个玩笑，医护人员的劳动所得不应该仍处于上世纪六、七十年代的水平。医疗服务价格要考虑消耗的资源和人力，特定服务的风险，是同样重要的，医疗服务的价格是一个杠杆，可用来鼓励社会和公众需要的医疗服务。在研究中可以看到，在同一疾病的治疗方式选择上，当某一治疗的价格增加时，医生会更多地使用这一治疗方式。价格就成为一个指引未来医疗资源消耗的信号。在服务中应区分使用价格杠杆，对老百姓需要的服务，在价格上进行倾斜。举个极端的例子，发电子邮件给医生，询问一些小病，这样的服务老百姓是非常需要的，但如果不定价的话，医生是不可能做下去的。总之，首先要知道，在现有经济发展状况下，想得到什么样的医疗服务，然后，可利用价格杠杆，来鼓励我们想要的医疗服务。

　　记者：我们一向认为“以药养医”，但从一些医院的现状看来，可能药物并不是医院收入的最大来源，检验已经取而代之。在这样的状况下，拿药价开刀，会否起到良好的降低医疗费用的效果?

　　张炜：我们的目的是控制医疗费用合理地上涨，而医疗费用的上涨是与药价、药量和药效几个因素相关的。只降药价，但增加药量，或是疗效不如一，仍然可能造成费用的上涨。我们应该倡导的是以患者治疗效果为导向的基于实证的合理用药。控制医疗费用的上升，关键是界定医疗行为的结果的边界要清楚。现在我们提按病种收费，按服务单元收费，都是在重新划定控制医疗行为的边界。医疗监管的作用，就是让边界划定更趋合理。

　　记者：此次国家出台新的基本药物目录，这对产业链有何影响?

　　张炜：目录的强大在于不断地进行基于实证的更新。目录不应该是静止不动的，而应一两年定期更新一次，这对产业链的传递效果非常明显。医疗最重要的是创新，一个不断更新的目录，会鼓励厂家开发同等价位下效果更好的新药，不断进行颠覆性创新。

　　记者：此次《意见》提出，将按照药品通用名称制定统一指导价格，您对这一措施有何评价?

　　张炜：这是很好的政策，避免了同样的药品有若干个名字、由不同厂家制定不同价格，会促进竞争。在国际上，仿制药一般是原研药价格的20%。 还要注意，过了专利保护期的原研药，就应该与仿制药在同一政策环境下竞争，这对那些真正的原研药(仍然受专利保护)也是公平的。在竞争中，国内厂家应力求成长为全球性的仿制药巨人，在国内市场要提供更公平的政策环境 。

　　记者：这次《意见》还提出，要积极探索建立医药费用供需双方谈判机制，探索医疗保险经办机构与医疗机构(医院协会)、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药费用及付费方式。您如何评价这样的方式?

　　张炜：药价谈判机制是国际通用的方式。在我看来，谈判的主体应是医保经办机构。而在谈判中议价的砝码有三个：其一是购买量，购买量不一样，价格也不一样。其二，看同一病种药物产品线竞争是否充分，如果竞争充分，则对购买方有利。其三，是根据经济学分析的指标，看某种药是否又好又便宜。谈判机制设立的意义，在于给生产商带来向下的价格压力，因此，谈判应该是定期的，每过半年一年便应该进行一次。

　　目前我们的药价谈判，一般都参照企业的成本、投入来定价，而我们应该鼓励基于价值的谈判机制创新，将用药的效果也纳入参照系。欧洲有一种抗肿瘤药物，非常昂贵，支付方在与药厂谈判时提出，只有在治疗有效的情况下，才付钱，厂家也接受了。这样不仅减少了患者负担，鼓励了药物创新， 还鼓励了药物的合理使用，对各方都达到了共赢的效果。