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血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是一类新型抗高血压药物,相对于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),由于其可以更全面阻断肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统,且咳嗽等副作用少,深受临床医生喜爱。目前动物试验亦证明其有一定的降压以外的作用。因此从90年代中期以来在人群中陆续开展了一系列ARB与其他降压药物的头对头比较研究,试图证明其降压外作用对临床终点事件的影响。
多项大型前瞻性临床研究的荟萃分析是循证证据的最高级别。我国学者王继光教授近期发表的荟萃分析发现与长效钙离子拮抗剂(CCB)氨氯地平相比,ARB无论在预防脑卒中还是预防心肌梗死事件上均未显示出研究预期的优势,未能提供关于降压外作用与预防心脑血管事件令人信服的证据。
近三十年高血压临床研究结果一致显示,降压治疗获益主要来自血压降低本身,即降压是硬道理。第三代CCB氨氯地平在近年的多个大型降压治疗研究中降低脑卒中效果优于其他各类降压药物,降低冠心病事件显著优于安慰剂及ARB,与ACEI疗效类似。氨氯地平本身并没有阻断RAAS系统的作用,其更多的临床研究获益可能与其高质量降压作用密切相关。氨氯地平高质量降压作用主要表现以下几个方面:
1. 不但有效降低肱动脉血压,而且还可以有效降低中心动脉压。最近发表的ASCOT-CAFE研究显示:以氨氯地平为基础的治疗与以阿替洛尔为基础的治疗相比,肱动脉收缩压下降幅度相似,但中心动脉收缩压则多下降了4 mmHg。这一差别很可能是氨氯地平比阿替洛尔能够更有效预防心脑血管并发症的主要原因之一。
2. 具有出色的24小时血压控制能力。最近发表的VALUE研究24小时动态血压监测结果显示,在服药后20至24小时,缬沙坦的降压作用明显小于氨氯地平,差别接近3 mmHg。目前,各种降压药物在控制24小时血压方面有很大差异。只有较少药物一次服药能够控制24小时血压,即能够在每天早上服药后在次日早上仍有足够强的降压作用,控制所谓的晨峰血压,长效的钙离子拮抗剂氨氯地平具有24小时降压作用。
3. 起效和缓,对交感神经的反射性兴奋作用小,临床不良反应较少。这对已有明显靶器官损害或心脑血管并发症的高危患者非常重要,因为快速大幅度降低血压有可能会对这样的患者带来危害,氨氯地平可以平稳降压,数周内控制血压达标,患者不良反应少,因此依从性高,这对于控制高血压这一需要长期服药的疾病具有重要意义。
因此,我们在高血压防治的临床工作中应该充分重视循证证据,在关注诊室血压降压达标的同时,还要关注降压质量的内涵,更有效地减少心脑血管事件。
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