认识过敏性哮喘

　　哮喘（asthma）是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和t淋巴细胞等多种细胞参与的慢性气道炎症。慢性气道炎症、可逆性气道阻塞、气道反应性增高是其临床特点。临床上表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发作。

　　【诊断】

　　根据典型的临床症状和病史即反复发作性气喘、胸闷、咳嗽和两肺可闻哮鸣音，发作有某种诱因，症状可因用支气管扩张药或自行缓解，并排除其他疾病，可初步诊断。肺功能检查，fev1降低，提示气流阻塞；支气管扩张试验，吸入支气管扩张药后，降低的fev1恢复15%为阳性。可作为哮喘的诊断依据。支气管激发试验测定fev1或pef较吸药前降低20%以上，表示气道反应性增高。

　　此外，目前常采用皮内试验和点刺试验或通过体外测定血清中特异性ige来检测和确定过敏原，但均有一定局限性。支气管激发试验，对职业性哮喘的诊断有重要意义。

　　【治疗措施】

　　特应性变应原及可能诱因的回避是治疗的基本原则。常规治疗包括抗炎和支气管扩张剂的应用。

　　①糖皮质激素是目前治疗哮喘的首选药物。因糖皮质激素可下调前炎因子的产生，阻止th2型细胞因子合成和释放，抑制嗜酸性粒细胞增殖活化、抑制基因转录，诱导嗜酸性粒细胞凋亡从而抑制气道炎症。可全身给药，如予甲基泼尼松龙、氢化考地松、泼尼松（静脉或口服）亦可可吸入糖皮质激素气雾剂如二丙酸倍氯松(clomethasone dipropionate，必可酮)、布的奈得（budesonide，普米可）等。

　　②β2受体激动剂，如羟甲异丁肾上腺素（沙丁胺醇，舒喘灵）、叔丁喘宁(喘康速)、酚丙喘宁(fonoterol)等，吸入后可迅速扩张支气管，缓解支气管痉挛。

　　③肥大细胞稳定剂色甘酸二纳、白三烯受体阻滞剂安可来及抗组织胺药酮替酚等，均有一定治疗作用。

　　④茶碱类药物因抑制磷酸二脂酶而有支气管扩张作用，国内仍广泛应用，有短效氨茶碱及茶碱缓释剂。

　　免疫治疗在哮喘治疗中占有重要地位。对激素依赖型或激素抵抗型哮喘，可用免疫抑制剂治疗，如氨甲喋呤、环孢霉素、三乙酰竹桃霉素（tao）和金制剂等。为了增强机体的非特异免疫力或矫正免疫缺陷，可应用免疫调整或免疫增强剂，如胸腺肽、转移因子、菌苗等。

　　脱敏疗法（sit）是哮喘的一种特异性免疫治疗，用于过敏原明确又难以避免的中、轻度慢性哮喘，可减轻发作，青年和儿童患者效果较好。由于对脱敏疗法治疗哮喘的疗效尚有不同意见，且其治疗时间长、起效慢，并有引起严重过敏反应的危险，因而使该疗法的广泛应用受到限制。 1997～1998年，who和欧洲变态反应与临床免疫学会先后提出了关于哮喘患者采用sit治疗的建议：a．多种过敏原或非过敏原所致者，sit无效；b．青少年效果比老年人好；c．sit注射必须在无症状期进行；d．患者fev1在70 % pre以上；e．花粉哮喘是良好适应症；f．对动物过敏又不愿放弃饲养者可行；g．交链霉菌和分枝孢子菌属过敏者可行sit。此外，抗原制作必须标准化，对多种抗原过敏者不宜施行脱敏疗法。

　　【病因学】

　　病因复杂，包括遗传和环境因素，ige介导的肥大细胞被激活所致的Ⅰ型超敏反应是发病的重要因素，但不能解释全部病因。

　　1、 遗传因素

　　发病有家族性，提示遗传因素与发病相关。目前已经明确许多基因参与发病。总ige及特异性ige（sige）的产生及气道的高反应性均为特定基因控制。研究提示，常染色体11q、12q、13 q上有控制ige的反应性的基因，过敏性哮喘与第11染色体上d11s97的dna多态性有关。

　　2、 诱发因素

　　哮喘诱发因素很多，按发病诱因，可将哮喘分为：过敏性哮喘，占哮喘症的60%，多于儿童期起病，有家族史，常伴有其他特应性过敏症，30%左右可进入成年期，但引起死亡者少见；特发性（idiopathic），占过敏症的30%，多发年龄多大于40岁或婴幼儿（infants），很少伴发其他特应性过敏症，无家族史，诱因不清，可变成慢性，甚至引起死亡；其他型，占哮喘症的10%，发病年龄不定，很少伴发其他特应性过敏症，无家族史，诱因可为阿司匹林、曲霉、癌等，预后不定。

　　a．特异性变应原 常见有季节性的过敏原，如花粉（草、树）；常年性变应原如屋尘、尘螨、动物毛屑、霉菌及职业性抗原等，侵入途径大多为吸入。食物、化学制品、药品等，也可以经胃肠道、皮肤接触或注射引发哮喘。过敏原引起哮喘的机制属于Ⅰ型超敏反应。

　　b．呼吸道感染 儿童期呼吸道感染与哮喘发生有密切关系，呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒等的感染，能刺激机体产生特异性ige，也能直接刺激肥大细胞释放介质。此外，病毒感染引起的气道上皮损伤和神经末梢暴露，也与气道反应性增高有关。

　　c．触发因素 大气污染、烟尘、运动、冷空气刺激、精神刺激以及社会、家庭、心理等因素均可诱发哮喘，但这些因素可能仅是促使气道狭窄诱发哮喘的动因，并非真正病因。

　　d．药物 致哮喘药物主要有阿司匹林类（包括阿司匹林、消炎痛、安乃近、布洛芬等），其作用机制为抑制花生四烯酸环氧化酶代谢途径，使舒张支气管的降低，白细胞三烯增加。其中ltc4、d4、e4等具有强烈的支气管收缩作用。β2受体阻滞剂，如心得安，局部麻醉剂，如布比卡因、利多卡因等，可能因刺激迷走神经而引起哮喘；血管转化酶抑制剂，如卡托普利、依那普利等，能降解缓激肽酶，使缓激肽降解减少。