乙肝治疗“双达标”目标获得广泛认同

　　编者按：

　　一年一度的全球肝病领域大规模盛会——美国肝脏疾病研究学会年会（AASLD），今年10月31日~11月4日于美国旧金山市举行。在紧张的5天会期中，来自世界55个国家和地区的8000多知名专家共同分享了肝病领域前沿研究、治疗建议和治疗新趋势。 本次会议仍聚焦在肝病领域基础研究和临床实践的最新进展，公布最新临床试验结果，关注如何将研究成果应用于临床实践。会议开设了大会报告、壁报交流与讨论、学术研讨会、新闻发布会、继续教育课程等交流平台。

　　本届年会中继续教育课程的主题是“肝病学面临的挑战”，课程内容包括：内镜技术在肝病领域的应用、相关肝胆疾病与肝移植、门脉高压并发症的处理、丙型肝炎和乙型肝炎的治疗进展、内镜技术在肝病科的应用、门脉高压并发症的处理等。

　　针对乙肝的抗病毒治疗是目前国内医生、患者及其家属普遍关注的问题,故本文仅对乙肝的临床治疗、基础研究新进展和部分继续教育内容进行简要介绍。

　　双达标作为抗病毒治疗目标已得到广泛认可

　　乙肝的抗病毒治疗是近年来备受关注的主题，此次会议也不例外。讲者们重温了几个国际肝病学会机构，如AASLD、欧洲肝病学会（EASL）、亚太肝病学会（APASL）的指南，反复强调了在抗病毒治疗过程中需要规范治疗、需要定时监测病情进展和强调停药的时机。讲者们几乎都认可慢性乙型肝炎治疗的首要短期目标是“双达标”，即HBV DNA抑制与HBeAg血清学转换。他们还强调了双达标的重要：抑制HBV DNA可显著改善患者疾病进程，HBV DNA水平与肝硬化的发生风险密切相关；而对于HBeAg阳性（＋）患者，HBeAg的血清学转换尤为重要。HBeAg血清学转换的过程是免疫清除过程和疾病缓解的标志，同时也预示着肝癌和肝硬化发生风险的降低。因此，对抗病毒药物的选择应尽可能的选择具有强病毒抑制兼HBeAg血清学转换比例高的药物。

　　妊娠期妇女应选择妊娠B级药物

　　此次大会较以往的会议更加关注特殊人群的抗病毒治疗，特别是妊娠期妇女的抗病毒治疗。妊娠期抗病毒治疗一直是临床上的一大难题。干扰素的抗病毒疗程有限，但其治疗一年HBeAg血清学转换率低于30%。而核苷（酸）类似物需要长期治疗，除替比夫定有较高的HBeAg血清学转换率外，其他核苷（酸）类似物治疗一年仅有约20%HBeAg阳性患者可实现HBeAg血清学转换。这就意味着大部分接受抗病毒治疗的育龄女性需要接受较长时间的治疗才能达标，这也就有可能出现她们在治疗期间发生妊娠的现象。另一方面，如果孕妇体内乙肝病毒复制量较高，不进行有效的抗病毒治疗的话，仍存在母婴传播的危险，甚至在妊娠期间危及孕妇生命。因此，此次大会的继续教育课程特别对妊娠期妇女的抗病毒治疗进行了讨论。由此也反应了妊娠期抗病毒治疗是仍需迫切解决的问题。

　　在今年公布的最新2008年版的《亚太肝脏病学会（APASL）慢性乙型肝炎管理指南》中指出：对于妊娠妇女抗病毒治疗应该应用妊娠B级药物。在中国上市的所有核苷（酸）类似物中，替比夫定是目前唯一获得FDA批准的妊娠B级药物 ，其他核（酸）类似物均为C级。(A级：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。B级：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。C级：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实)。因此, 对妇女妊娠期进行抗病毒治疗时应进行风险和利益评估, 只有在利益大于风险时方可在妊娠期间进行抗病毒治疗。

　　国际研究进展带来新的启示

　　乙肝是国际化的疾病，但迄今为止，任何药物或治疗方法都难以使所有患者经长期抗病毒治疗达到并保持理想的治疗效果。研究和开发新的药物和治疗方法无疑是提高慢性乙型肝炎治疗疗效的重要手段。研究者们也在这个领域前赴后继地进行各种研究。在此次会议上就有许多有意义的研究成果。

　　韩国Dong Jin Suh教授在韩国进行了一项多中心、头对头比较替比夫定与恩替卡韦早期HBV-DNA抑制程度及病毒动力学特征的“2407研究”。研究发现经12周治疗，替比夫定和恩替卡韦两组患者HBV-DNA下降水平相似， 两组患者的病毒清除率、受感染细胞的消亡率与阻滞病毒产生的效率相似。两组患者游离病毒半衰期和感染细胞半衰期亦相似。 “2407研究”这一头对头替比夫定和恩替卡韦的对比研究证明了替比夫定与恩替卡韦在治疗慢性乙型肝炎患者早期抑制HBV复制能力基本相当，都具有强效抑制乙肝病毒复制的能力。

　　此次大会编号为“945”的壁报公布了中国宁琴教授的最新研究—替比夫定在小鼠肝炎病毒诱导的病毒性肝炎模型中保护Th1细胞因子而抑制Th2细胞因子的产生。 结果显示，在体外试验中，替比夫定对MHV-3（小鼠肝炎病毒）病毒复制没有影响；替比夫定使TNF-α、 IL-12 等细胞因子的产生增加。在体内试验中，替比夫定可刺激细胞因子IFN-γ的产生，抑制细胞因子IL-4的产生，同时明显改善肝组织纤维化，并提高小鼠的存活率。此试验显示替比夫定对非乙肝病毒没有直接抑制作用，这与替比夫定临床前研究一致；替比夫定独立于抗病毒之外的提高Th1细胞因子的产生而抑制Th2细胞因子，提示替比夫定具有免疫调节作用。

　　药物临床研究寻获达到“双达标”途径

　　替诺福韦是最近在欧盟批准的用于治疗成人代偿性慢性乙型肝炎的新型核苷（酸）类似物，目前尚未在中国上市。在此次大会上，关于替诺福韦治疗慢性乙型肝炎的两个研究的最新96周研究结果引起了广泛的关注。这两个研究是应用TDF与ADV针对HBeAg阳性（103研究）和HBeAg阴性（102研究）初治代偿性慢性乙型肝炎的Ⅲ期对照临床注册试验。“103研究”结果显示经过96周治疗，HBeA阳性患者在96周有6%的患者出现HBsAg转阴，84%患者可达到HBV-DNA的PCR检测阴性；27%的替诺福韦组患者出现HBeAg血清学转换，22%在48周由阿德福韦转换成替诺福韦的患者出现HBeAg血清学转换；有2例患者证实肌酐升高，1例患者需要改变剂量。“102研究”中HBeAg阴性患者在96周89%患者可达到HBV-DNA的PCR检测阴性；共有7%的患者中断治疗。

　　综上所述，双达标——HBV-DNA抑制和HBeAg血清学转换，成为抗病毒治疗目标已得到广泛认可，所以对抗病毒药物的选择应尽可能的选择能同时提供强病毒抑制和高HBeAg血清学转换的药物；妊娠期妇女的抗病毒治疗应选择妊娠B级药物。

　　新的临床研究结果和数据给我们带来了新的启示：替比夫定与恩替卡韦头对头研究结果报告显示两药物具有同等强效的病毒抑制作用；替比夫定具有免疫上调作用—替比夫定在小鼠肝炎病毒诱导的病毒性肝炎模型中保护Th1细胞因子而抑制Th2细胞因子的产生；替诺福韦2年研究数据显示替诺福韦具有强效抑制病毒作用。