乙肝治疗线路图可监测和应对耐药

　　搜狐健康：我们这个核苷类似物其实有一个共性就是耐药，可能是时间长短的问题或者使用上不太规范的问题。我们先请庄院士讲一下，现在耐药的问题在临床上会发生哪些情况？是由于什么原因导致的？

　　庄辉：核苷（酸）类似物是需要长期治疗的，如果只使用3天不会发生耐药，但慢性乙型肝炎病人是需要长期治疗的，治疗几年就可能发生耐药。

　　发生耐药主要有三个因素，一个是病毒的因素，抗病毒治疗时，病毒会发生变异来避免药物的作用，专业上叫做选择性变异而导致耐药。如果病人在治疗前乙型肝炎病毒水平很高，用同样的药，其耐药发生率就高；如果病人在治疗前乙型肝炎病毒水平很低，那么用同样的药其耐药发生率就低，说明耐药的发生与治疗前病人的病毒水平有关。

　　第二个就是药物的因素，有些药物的耐药发生率高，有些药物的耐药发生率低，跟药物抑制病毒的能力有关系，如果药物抑制病毒的能力很强，一下子把病毒压下去，病毒发生耐药变异的机会就小。

　　第三个因素就是个体的差异，如由母婴传播感染的、肥胖的、喝酒的、抽烟的、男性，这些人的耐药发生率就高一些，疗效就差一些。

　　并不是说所有的抗病毒治疗的病人都会发生耐药，一些耐药发生率低的药物，治疗3~4年，只有少数病人发生耐药，因此，要加强监测，一旦发现耐药了，就要改变治疗策略，这也是路线图的意义。

　　路线图要求药物治疗以后，定时监测乙型肝炎病毒核酸，可根据药物抗病毒的效率和发生耐药的频率来确定监测的时间，如4周监测一次，或12周监测一次，或24周监测一次。如果4周时有少部分病人已经测不到乙型肝炎病毒核酸，这样的病人可继续治疗下去；到12周的时候还是测不到，24周依然测不到，那么继续治疗，这些病人一般发生耐药的机会就比较少。如果4周时乙型肝炎病毒核酸检测不到，但12周时又升高了，如果病人继续用原来的药物治疗，就可能发生耐药，这时要赶紧改变治疗策略。

　　监测机制很重要的，要进行定期监测病人，看看是否发生了耐药，一旦发生耐药，应立即改变治疗方案，这也是路线图的概念。路线图很重要的概念就是监测耐药的发生，预防耐药的发生。一旦发生耐药，就要救治耐药，即一个药发生了耐药，可以加用另外一种抗病毒药进行联合治疗，也是有效的。

　　有些病人听说核苷（酸）类似物发生耐药就不敢用，这也是错误的认识。不是说所有病人用核苷（酸）类似物治疗都要发生耐药，恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦这三种抗病毒药的耐药发生率还是比较低的。大部分病人在1~2年，甚至3~4年内不会发生耐药而且即使发生了耐药，还是可以加用其它药物来救治耐药。，因此，慢性乙型肝炎病人应该坚定信心，抗病毒治疗是有效的，且不可讳疾忌医。