主动免疫

　　在世界其他地方可能有不同的要求。父母应签字同意他们的孩子接受免疫，并应获知有关疫苗的知识，为什么用这些疫苗，和可能发生的副反应。应该鼓励父母报告有关疫苗接种的严重或异常反应，并至少依次向疾病控制中心，防止疫苗副反应报告中心（VAERS）和制造商报告。父母应记下每个孩子的接种情况。

　　在美国，国家儿童疫苗伤害条例要求保健中心人员向美国卫生部和人口中心报告常规免疫后发生的特殊事件（如疫苗包装说明中曾提及的禁止接受的附加剂量事件，和可补偿的与疫苗有关的事件）VAERS已制成表格并提供培训指导。

　　正常婴儿通常在生后至2周时开始接受常规免疫，开始是乙肝疫苗，6~8周时，接种下一种疫苗，通常包括白喉，破伤风类毒素和全细胞结合百日咳疫苗（DTwP）或无细胞百日咳疫苗（DTaP），去活的脊髓灰质炎疫苗（IPV），三联口服脊髓灰质炎疫苗（OPV），以及B型流感嗜血杆菌的联合疫苗。

　　库存的疫苗应该深部肌内注射，最好注射在大腿的中外侧（婴儿或初学走路的孩子）三角肌（学龄儿童或成人）。包装说明应注明推荐的剂量。不管时间间隔多久，各次接种之间时间的延迟不影响最后的免疫完成，也不需要重新开始。急性发热性疾病（体温＞39℃）应推迟免疫接种，直到下一次随访或感染控制以后。轻症感染如感冒（即使有低热）不是免疫接种的禁忌证。某些疫苗是由细胞培养系统生产的，可能含有微量的细胞或用于细胞培养的营养物，例如蛋白相关抗体。然而在能吃含有外来抗原食物的接种者，应用这些疫苗还没有明显的副反应的报告（例如，对鸡蛋过敏的人能吃面包和饼干提示也能安全地接受疫苗）。

　　同时接种亚单位或去活的疫苗抗原和活的病毒疫苗有明显的优点，特别是对那些无法接受进一步免疫的儿童。已批准的联合疫苗包括DTwP，DTaP，DTwP-Hib联合疫苗，DTaP-Hib联合疫苗，乙肝病毒-Hib联合疫苗，三联IPV，三联OPV，和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗。联合疫苗可同时接种，如DTwP-Hib联合疫苗或DTaP-Hib联合疫苗与IPV或OPV，以及乙肝疫苗，可以在不同的部位，用各自的注射器接种不同的疫苗。

　　虽然由不同制造商生产的疫苗成分和配方不同，可能产生不同的副作用和免疫反应，但如果按照其许可证说明使用的话，一般效果相同。DTwP和DTaP疫苗，不同的Hib联合疫苗，不同的乙肝疫苗的相互替代已得到有限的研究。然而，在完成一个完整的免疫程序后，来源于不同制造商的系列剂量的疫苗可产生保护性的抗体反应。

　　特殊免疫

　　白喉-破伤风-百日咳　白喉（D）和破伤风（T）疫苗是分别从白喉棒状杆菌和破伤风芽孢菌类毒素制备的。全细胞百日咳疫苗是由用甲醛处理的百日咳杆菌细胞壁碎片组成，并与D，T结合（DTwP）。无细胞百日咳疫苗由半纯化或纯化的百日咳杆菌成分组成（如百日咳毒素，丝状血细胞凝集素，凝集素，pertactin，一种69kd的蛋白质）与D，T结合（DTaP）。在美国已批准DTaP用于2，4，6月龄的初次基础免疫，和15~20月龄，4~6岁（第4，第5次）的强化免疫。

　　所有儿童从6~8周起应接受DTwP或DTaP的主动免疫，除非有禁忌证（如严重疾病或对疫苗成分的高度过敏）。DTaP疫苗由于较少引起发热和局部反应，因而更受欢迎。

　　接种后出现副反应通常禁止再次接种百日咳疫苗。这些副反应包括，7天内发生脑病；3天内出现惊厥，伴有发热或无发热；连续，严重，无法安慰的尖叫，哭泣持续3小时以上；在48小时内出现的虚脱或休克状态；48小时内出现无法解释的高温≥40。5℃；以及即刻出现的对疫苗的严重的或过敏反应。除了脑炎，已知所有这些反应都是DTaP发生的频率少于DTwP。

　　DTaP或DTwP在最初三次基础免疫后，随后在15~20月龄，4~6岁要加强免疫。以后每十年常规强化破伤风疫苗（指所有儿童和成人）以维持预防作用。目前正在对青少年和成人应用DTaP进行评估，强化时，用成人吸附型的破伤风，白喉类毒素吸收更好。由于可能发生类毒素的不良反应。不提倡更频繁地强化免疫。在基础免疫后的间隔期，单次的强化就可使免疫重建。然而如破伤风类毒素注射后间隔大于10年以上，强化后抗体上升的速度可能稍慢。

　　B型流感嗜血杆菌疫苗　疫苗由纯化的B型流感嗜血杆菌（Hib）荚膜-磷酸多核核糖（PRP）与一种蛋白载体结合，对预防儿童Hib有效。所有使用的PRP都是多聚糖，但有四种不同的蛋白载体产生四种不同的Hib结合蛋白：白喉类毒素（PRP-D），奈瑟氏脑膜炎双球菌外膜蛋白（PRP-OMP），破伤风类毒素（PRP-T），和白喉变异载体蛋白CRM197（HbOC）。婴儿初次免疫的时间随产品的不同而不同：PRP-OMP是在2月龄和4月龄时2次基础免疫，12月时强化；HbOC和PRP-T是在2，4，6月龄时3次基础免疫，15月龄时强化。PRP-D不推荐用于15月龄以下的儿童。

　　脊髓灰质炎　1，2，3型三种减毒脊髓灰质炎混合组成的三联口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）经最短间隔4周并连续3次的基础免疫后，95%的接受者产生免疫力。OPV感染胃肠道是建立免疫的先决条件。由于亚临床或外源性肠道病毒的感染会干扰这一过程，推荐在间隔期用几种不同剂量的脊髓灰质炎疫苗。已知的三联OPV的副作用只有脊髓灰质炎疫苗引起的麻痹，发生率是0。06/100万。由于存在这种危险性，在美国现在推荐用OPV后，联合应用去活的脊髓灰质炎疫苗（IPV）的免疫程序，但4次OPV仍是选项之一。对免疫缺陷的病人，包括HIV感染婴儿，推荐单独使用IPV，免疫功能正常的儿童也可只选用IPV。

　　麻疹　麻疹疫苗是一种活的减毒的麻疹病毒。在12~15月龄时接种，有95%的儿童可产生抗体。抗体滴度与保护作用有关，并且可能终身有效。由于疫苗病毒的复制可能被先前存在的母体抗体所抑制，婴儿的预防接种最好推迟至被动获得的母体的抗体消失以后。对母体抗体衰退，可以产生有效免疫的时间还有争议。目前推荐的接种次数是2次，一次在12~15月龄；另一次在4~6岁，进行强化免疫或对无初次反应的接种者诱导免疫。然而在疾病流行区，≥6月龄的儿童就应接种并在15个月后再次接种。约有15%的接种者有轻微的，非传染性的感染。症状出现在接种后7~11天，可导致发热，颊粘膜斑和麻疹样皮疹。

　　亚急性硬化性全脑炎（SSPE）是与外源变异的麻疹病毒有关的中枢神经系统慢病毒感染每100万例自然麻疹感染病人中有6~22例SSPE。已有报告SSPE病人没有自然麻疹感染史，但有接种活的减毒的麻疹病毒的病史。麻疹病毒的接种是否与SSPE的发展有关还不知道，但事实上，SSPE在接种疫苗的时期后几乎消失。

　　风疹　接种这种活的，减毒的疫苗后，95%产生抗体，而且这种免疫力是终身的。推荐风疹疫苗和麻疹，腮腺炎疫苗联合应用。关节疼痛，特别是四肢小关节的疼痛是最常见的副作用，通常发生在免疫接种后2~8周，约有＜1%的婴儿发生。偶尔出现红疹，淋巴结病，或二者同时出现。由于理论上对胎儿发育有危险，活的风疹病毒疫苗不能用于孕妇。然而，有报道指出风疹疫苗对胎儿毫无危险，因此在孕期不注意使用疫苗后不需要治疗性流产。

　　腮腺炎　活的腮腺炎疫苗在接种者中有95%产生抗体。免疫力可能是终生的。偶尔有腮腺炎疫苗副作用的报道，包括脑炎（在美国还没有报道，是和日本腮腺炎病毒株有关），惊厥，神经性耳聋，腮腺炎，紫癜，红疹和瘙痒症。

乙型肝炎　在美国现在可用的乙肝疫苗是由重组DNA技术制成的。每毫升含10~40μg乙肝表面抗原蛋白（HBsAg）吸附于氢氧化铝。虽然在两种被批准的重组疫苗中HBsAg的含量不同，但当用于婴儿，儿童，青少年，成人时，二者的血清转化速度是相等的。为诱导最佳的抗体反应要求进行连续三次基础免疫。疫苗应注射在婴儿大腿的前外侧，儿童，青少年，成人的三角肌，注射在臀部或经过真皮可导致在免疫原性的降低，表现为血清转化率和血清滴度的降低。

　　该疫苗被推荐在婴儿中广泛应用。要求在新生儿期或出生后2月龄内接受连续三次基础免疫中的初次免疫，1~2个月后接受第二次免疫，6~18月龄时接受第三次免疫。乙肝疫苗用变化交替的免疫间隔时间能产生很高的免疫效应。如果后二次免疫间隔的时间更长，可获得更高的抗体滴度。是否需要强化还需要更多的数据。接种前的易感性试验不需要常规进行，常规接种后的免疫试验也不是必需的。成人的乙肝疫苗接种在第152节讨论。

　　水痘　这是一种活的减毒的病毒疫苗。1周岁以上的易感儿童可在任何一次健康检查时接种水痘疫苗。对那些11~12岁，无水痘病史的儿童也应接种。13岁以上的易感儿童应接受至少间隔1个月的二次接种。小年龄的儿童只要单次剂量就可产生免疫原性和预期的功效。副作用很轻微，在接种后1个月以内，7%的儿童或8%的易感的青少年会出现轻微的，与接种有关的斑丘疹和水痘样红疹。20%~25%的儿童有暂时的注射局部的疼痛，硬结，发红。从水痘疫苗的接种者将其传染给易感者的危险性已被证实，但仅有＜1%的接种者，并且只在出现红疹时才有传染性。水痘疫苗可以和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗同时接种，但需要使用不同的注射器和选择不同的注射部位。如果不是同时接种，水痘疫苗和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗的接种时间应间隔至少1个月。疫苗接种者免疫力的衰退还没有证实，但评价疫苗保护作用仍与此相关。

　　特殊情况

　　＜7岁的儿童，使用DTwP或DTaP在4~8周的间隔期间，连续三次接种作为基础免疫。≥7岁的儿童用Td更好。在这年龄不推荐使用DTaP，但可用于特殊情况（如在幼托中心，医院，贫民区等人口密集处有暴发时）。如果没有禁忌证存在，活的，减毒的麻疹-腮腺炎-风疹疫苗可用于任何年龄的儿童。同样，IPV和OPV可用于大年龄儿童或青少年。

　　由于出生时抗体可通过胎盘转移，同时新生儿对抗原刺激可产生免疫球蛋白，不管出生时胎龄的大小，早产儿的免疫接种可从6~8周时开始。如婴儿还在医院不应该接种IPV，因为有传播活的脊髓灰质炎病毒给其他婴儿的危险。

　　对病情不稳定或患进行性神经疾病的儿童应在病情稳定至少1年后才能接种，因为免疫接种有刺激大脑的危险性。对于患静止性神经疾病的儿童不需要推迟或停止常规的免疫接种。

　　已知或怀疑儿童有免疫缺陷时不应接种活的病毒疫苗，因为这可继发严重的致命的感染。接受免疫抑制剂（皮质类固醇，抗代谢药，烷基化合物，放疗）治疗的儿童对主动免疫可产生异常的反应。因此对于短期接受免疫抑制剂治疗的病人，可延迟至治疗终止后进行预防接种；对接受长期治疗的儿童不能接种活的疫苗，但可接种去活的疫苗如DTaP，DTwP。停止治疗≥3个月，应给予附加剂量的去活疫苗，然后开始活疫苗的接种。无脾的儿童对所有的细菌感染的危险性增加，常见的有肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎，B型流感嗜血杆菌。这些儿童在出生早期接种肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌联合疫苗能取得预期效果。经过骨髓移植的儿童被认为是未经免疫接种的，应根据表256-7的时间表再次接种。

　　对有艾滋病症状的儿童通常不应该用活的病毒或细菌的疫苗（如麻疹-腮腺炎-风疹，OPV，BGC）。通常推荐用去活的疫苗（如DTP，IPV和HiB联合疫苗）。然而，如果没有严重的免疫抑制，可接种麻疹-腮腺炎-风疹疫苗。有艾滋病症状的儿童在受到外源病毒的感染后会发生严重的，致命的麻疹，却很少报道有麻疹-腮腺炎-风疹疫苗的并发症，所以推荐用这种疫苗进行接种。对血清检测HIV感染阳性，但没有临床症状的儿童，除了用IPV替代OPV外，应按推荐的常规免疫程序接种。

　　对最近接受全血，血浆或免疫球蛋白的儿童，应延迟3个月接种活的，减毒的病毒疫苗，因为这些制品会抑制预期的抗体反应。

　　被动免疫

　　如不能进行主动免疫，或在接触感染前还未接种，被动免疫可以提供暂时的保护。

　　人类免疫球蛋白（IG）是从正常健康志愿者血浆中取得的富含抗体的成分。主要成分是IgG，还有微量的IgA，IgM以及其他一些血清蛋白。免疫球蛋白是浓缩的抗体溶液，极少含有可传播的病毒（如乙型，丙型肝炎，HIV），如果储存于4℃可稳定数月。由于达到最大的血清抗体水平要在注射免疫球蛋白48小时后，因此在接触感染源后应尽可能早地注射免疫球蛋白。循环中的免疫球蛋白的半衰期约为3周。

　　免疫球蛋白可用于预防甲肝，麻疹，免疫球蛋白缺乏，水痘（不能用水痘-带状疱疹免疫球蛋白的免疫缺陷病人），以及在妊娠前3个月接触风疹。

　　免疫球蛋白的缺点不仅仅是只产生暂时的保护作用，同时不同制剂之间对特异因子抗体的数量相差可达到10倍，注射时很痛，如注射不当使免疫球蛋白积聚激活补体，还可造成过敏性反应。

　　高效免疫球蛋白，是从对某一病原菌或抗原有高滴度抗体的人血浆中制备而来的。来源于人工超免疫的志愿者或自然感染后处于康复期的病人。超免疫球蛋白可用于乙肝，狂犬病，破伤风和水痘-带状疱疹。注射很痛，并可能发生过敏反应。

　　静脉注射免疫球蛋白（IVIG），用于大剂量，重复提供免疫球蛋白。IVIG可选择性应用于治疗和预防严重的细菌和病毒感染，如早产儿和极低出生体重儿的败血症，细菌性脑膜炎，川崎病和儿童艾滋病。其他适应证还在研究中。呼吸道合胞病毒的IVIG可用于预防＜24月龄有气管肺发育不良或早产（＜35孕周）儿童的呼吸道合胞病毒感染。palivizumab，一种单克隆抗体，有同样的应用指针。所有IVIG注射都不疼痛（一旦静脉通道建立）。副作用也不常见，但有发热，寒战，头痛，虚弱，恶心，呕吐，过敏，超敏反应，心血管症状等的报道。