月经量多

月经量多部位：
　　女性盆骨

月经量多科室：
　　妇科

月经量多相关疾病：
　　

月经量多相关检查：
　　

月经量多概述：
　　

　　月经量多(menorrhagia)的定义是连续数个月经周期中月经期出血量多但月经间隔时间及出血时间皆规则无经间出血性交后出血或经血的突然增加系有排卵型功能失调性子宫出血中的一类临床上以出血时间与基础体温(BBT)曲线对照将有排卵型功能失调性子宫出血分为月经量多与经间出血两类

月经量多病因：
　　

　　无器质性疾病的有排卵妇女出现异常子宫出血的原因可能是排卵功能的轻微异常所致由子宫内膜成熟或脱落不规则或雌孕激素比例不当引起

　　发病机制：

　　1.从内分泌角度分析异常子宫出血可由以下情况引起其出血机制为：

　　(1)雌激素撤退性出血：对切除卵巢的妇女给予适当剂量及疗程的雌激素后停药或将雌激素量减少一半以上即会发生子宫出血被称为“雌激素撤退性出血”但是如所给的雌激素剂量过低疗程过短或雌激素减量的幅度过小也可无子宫出血绝经后妇女血雌激素浓度在低水平上也有波动但并无月经来潮这是因为子宫内膜增殖必须达到一定厚度后失去激素支持时才会出现出血有的学者设想为“雌激素的内膜出血阈值;超过这一阈值后如果减弱雌激素的刺激到上述阈值以下即会出现子宫出血;反之如雌激素刺激强度低于上述阈值并在此阈值水平以下波动则并不出现出血”

　　(2)雌激素突破性出血：相当浓度的雌激素长期作用无孕激素的对抗影响可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管减低血管张力;刺激间质VEGF表达减少PGF2aAngⅡ的生成促进一氧化氮(N0)PGE2PGI2生成等途径引起血管扩张血流增加或由于内膜间质血管腺体发育不同步溶酶体发育过度而不稳定释放水解酶而引起出血增多或持续不断不可预计被称为“雌激素突破性出血”

　　(3)孕激素突破性出血：体内孕激素与雌激素浓度比值过高不能维持分泌期内膜的完整性而引起出血其具体机制尚不清楚Fraser等(1996)综合了应用单一孕激素类避孕药如norplant长效醋甲孕酮后出现突破性出血机制的研究结果认为孕激素突破性出血的临床特点为不规则持续少量出血;有持续孕激素作用的同时必须也有持续低水平雌激素的影响;子宫内膜呈受抑制的分泌或萎缩相有局灶性片状脱落;宫腔镜检查可见到宫腔内浅表血管扩张血管壁薄微血管密度及脆性增加索出现瘀斑;血流动力紊乱白细胞浸润增多等这些改变对自然发生的排卵型功能失调性子宫出血有参考价值还有研究提示局部MMP表达增加血管内皮细胞功能异常VEGF等血管新生因子或移行白细胞功能改变导致内膜崩解及修复异常皆可能与此类出血有关

　　(4)其他：子宫内膜局部的出血原因还可见于局部血管的异常如动静脉瘘;全身止血凝血功能异常等

　　2.月经量多的发病机制 经比较有排卵月经量多与月经量正常的妇女月经周期中血清LHFSHE2及唾液P浓度的动态变化内膜组织相结果未见差异子宫内膜雌孕激素受体含量评分(单抗免疫组化法)结果差异亦无显著性不同个体之间上述受体含量变异却较大但Gleeson(1993)等报道月经量多患者晚泌期子宫内膜ERPR高于正常(单抗固相免疫法)有报道月经量多者血浆及经血内凝血因子子宫血管密度皆正常近年研究有阳性发现的发病因素有以下几个方面：

　　(1)子宫内膜不同PG之间比例失衡：已知不同PG对血管舒缩及血小板功能有相反的作用前列环素(PGI2)能扩张血管抑制血小板聚集;血栓素A(TXA2)却使血管收缩促进血小板聚集PGE2及PGF2皆能促进血小板活性但前者使血管扩张后者使血管收缩有研究显示：月经量多患者子宫内膜生成PGE2/PGF2a量的比值增高PGl2及TXA2的各自代谢产物-6酮PG-TXB2比值也升高此两对PG产生量的失衡导致血管扩张血小板聚集功能受抑制的倾向而引起月经量的增多

　　(2)内膜纤溶系统功能亢进：子宫肌层及内膜含有大量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)Gleeson(1994)研究显示正常妇女子宫内膜tPA活性从晚泌期起开始升高到下个月经周期第2天达峰值月经量多者内膜tPA活性在中泌期起即升高晚泌期及下个月经周期第2天经期内膜及经血tPA及I型纤溶酶原激活抑制物(PAI-I)活性显著高于正常周期第2天经期内膜tPA活性与月经失血量有强的正相关关系可能由于内膜tPA活性过高使纤溶系统功能亢进引起止血的血栓不稳定或再通细胞外基质胶原及黏附蛋白降解加剧内膜剥脱广泛持久导致月经量多

　　(3)其他：卵泡期子宫内膜VEGFNO表达增加使血流增加子宫内膜ET释放bFGF受体减少白细胞浸润增多内膜出血相关因子基因表达过强等

月经量多诊断：
　　

　　实验室检查：

　　血常规检查激素水平检测凝血功能血小板的黏附功能与聚集功能检查测BT择时作内膜或血孕酮测定

　　其它辅助检查：

　　宫腔镜腹腔镜B型超声子宫动脉造影检查

　　相关检查：

　　> 孕酮

　　正常值：

　　尿：

　　女：卵泡期：3.2μmol/24h (1mg/24h)

　　黄体期：6.4～25.6μmol/24h (2～8mg/24h)

　　血：

　　男(成人)： <3.2nmol/L (<1.0ng/ml)

　　女：卵泡期： 0.6～1.9nmol/L (0.2～0.6ng/ml)

　　黄体中峰期：0.96～11.2nmol/L (0.3～3.5mg/ml)

　　排卵期后： 20.8～103.0nmol/L (6.5～32.2ng/ml)

　　> 血小板

　　正常值：显微镜计数法血细胞自动计数仪：(100～300)×109/L (10万～30万/mm3)

　　根据临床表现及以上相关检查经前5～9天测定血孕酮浓度有助于确定为有排卵型功能失调性子宫出血

月经量多鉴别诊断：
　　

　　有排卵型功血患者的月经虽有紊乱但常常仍有规律可循因此详细询问出血的起止时间及出血量将有助于鉴别其出血性质

　　与无排卵型功能失调性子宫出血相鉴别如有不规则出血经间出血性交后出血或经血的突然增加或盆腔痛经前腹痛则提示可能有器质性疾病全血象及凝血功能检查亦十分重要血小板的黏附功能聚集功能检查以发现是否为血小板无力症罕见的还有子宫动静脉瘘须经子宫动脉造影诊断Wilansky(1989)对67例甲状腺功能正常的月经量多患者行TRH刺激试验31例TSH基值为(2.4±0.24)MU/L者TRH刺激后TSH峰值为(11.5±1.0)随诊其中的16例月经量多持续存在另15例(22%)TSH基值为(5.9±0.76)MU/L者经TRH刺激后TsH峰值高达(47.5±5.9)MU/I其中8例服甲状腺片后TSH值下降T4值上升随诊1～3年月经正常结论是亚临床的原发性甲状腺功能减低可能是月经量多的病因之一如有肥胖应用非对抗雌激素或三苯氧胺或多囊卵巢综合征则应注意除外子宫内膜癌Fraser(1990)报道对316例月经量多的患者行宫腔镜腹腔镜检查结果49%的患者有器质性疾病以子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜息肉子宫肌腺症最为常见

月经量多预防：
　　

　　对育龄妇女定期体检时应仔细询问月经史以利早期发现病况和予以规范治疗勱并做好随访工作