痛经

痛经
痛经部位：
　　女性盆骨

痛经科室：
　　妇科,中医科,中西医结合科

痛经相关疾病：
　　盆腔淤血综合征,慢性子宫内膜炎,慢性输卵管卵巢炎,功血,痛经,月经不调,子宫发育异常,子宫脱垂,阴道横隔,子宫肌瘤

痛经相关检查：
　　

痛经概述：
　　
　　痛经是指经期前后或行经期间出现下腹部痉挛性疼痛并有全身不适严重者影响日常生活和工作痛经分原发性和继发性痛经两种经详细妇科临床检查未发现盆器有明显异常者称原发性痛经也称功能性痛经继发性痛经则指生殖器官有明显病变者如子宫内膜异位症盆腔炎肿瘤等这一分类方法使临床工作者对两类痛经有一较简明的概念

痛经病因：
　　
　　病因分类

　　一原发性痛经

　　原发性痛经的病因 见于内膜管型脱落（膜性痛经）子宫发育不全子宫屈曲颈管狭窄不良姿态及体质因素变态反应状态及精神因素等

　　二继发性痛经

　　继发性痛经常见的原因 见于子宫内膜异位症先天性子宫畸形阴道横隔盆腔炎症子宫腺肌病子宫肌瘤盆腔静脉淤血综合征及宫内节育器等

　　机理　　一原发性痛经

　　（一）前列腺素（PGs）上因素经研究发现痛经患者宫腔压力升高收缩频率增多收缩不协调及节律紊乱并导致子宫血流量减少和缺氧而致患者剧痛当给患者静注250 lug B2受体剂一间羟舒喘宁子宫收缩消失局部血流显著改善疼痛完全缓解由此可见原发性痛经是由子宫收缩过强引起肌层缺血所致

　　原发性痛经患者内膜及月经血中PGs上的含量明显高于无痛经妇女而近年来倾向于痛经与内膜释放叹过多有关有人测定正常和痛经妇女月经第一天内膜中PGF2a的含量正常妇女内膜中 PGF2a含量的均值为4.5 nmol/L（434 pg／mL）痛经患者内膜中 PGF2a含量的均值为 17.20 nmol/L／差异极为显著在经血出现48 h内释出 PGs最多这与临床痉挛性疼痛出现时间及持续情况完全一致而且应用PGs合成抑制剂如甲灭酸类吲哚蚓唑类衍生物（消炎痛）类苯甲酸衍生物（布洛芬）等治疗原发性痛经有效也说明了这一点

　　（二）自体激素因素

　　原发性痛经多发生在有排卵月经周期说明原发性痛经与排卵后自体激素的释放有关而内膜中PGs的含量也呈周期性变化PGFa的 浓度从内膜增殖期到分泌期逐渐升高月经期达峰值青春期少女无排卵无痛经其时 PCs含量仅为排卵周期的1／5；口服避孕药后月经血中PGs量降到正常水平以下等现象提示卵巢笛体激素不平衡可影响内膜中D上的合成而致痛经

　　（三）血管加压素（AVP）因素

　　已知含精氨酸的血管加压素能引起未孕妇女子宫强烈收缩局部血流量显著下降AVP血浆浓度及子宫对其的反应性随月经周期而异在月经开始时最为敏感原发性痛经患者月经周期第一天血浆AVP浓度明显升高为对照组的l－4倍而且应用脱氨乙基催产素竞争性抑制AVP对子宫的作用可使原发性痛经症状明显缓解因此AVP亦可能是原发性痛经的一个重要因素

　　（四）精神国素

　　痛经常发生在心理发育不够成熟有神经质性格的妇女有些女孩对月经生理认识不足每到经期将临即感恐惧不安学习工作紧张或环境突然改变以及不愉快心情等不良刺激均可通过下丘脑一垂体一卵巢轴导致体内激素改变引起痛经但近年来研究痛经发生很难归咎于精神因素而精神因素对身体任何部位的急慢性疼痛都可产生一定影响它对原发性痛经的作用并无更多独特之处因此这一因素已不为人所重视

　　二继发性痛经

　　多发生在月经初潮若干年以后的育龄妇女子宫内膜异位症子宫腺肌病子宫肌瘤盆腔静脉淤血综合征或子宫畸形等均可引起继发性痛经

痛经诊断：
　　
　　一病 史

　　详细询问月经史包括周期经期经量有无组织物排出等了解有无产生疼痛的诱因如过度紧张焦虑悲伤过劳或受冷等以及疼痛的全过程包括痛经发生的时间性质程度和有无渐进性加剧

　　二体格检查

　　注意全身健康情况产经类型发育和营养状态妇科检查时注意子宫大小位置质地和活动度有无突起或结节感子宫骰骨韧带及子宫两侧有无粘连增厚结节或肿块触痛等多数患者通过病史及妇科检查即可作出诊断

　　三器械检查

　　（一）B超扫描

　　一般采用B型超声检查以了解盆腔内有无器质性病变如子宫肌瘤卵巢肿瘤盆腔炎症等

　　（二）腹腔镜检查

　　能确定病变的部位与程度如盆腔炎症；还能确诊子宫内膜异位症或取活检；能够鉴别子宫畸形如单角子宫残角子宫双角子宫等；鉴别盆腔肿块如炎性包块子宫肌瘤及卵巢肿瘤等

　　（三）宫腔镜检查

　　可诊断部膜下肌瘤宫腔粘连宫内节育器嵌顿及内膜息肉溃疡及炎症等

　　（四）盆腔静脉造影

　　有助于诊断盆腔静脉淤血综合征

　　（五）子宫输卵管造影

　　可以帮助诊断先天性子宫畸形如单角中隔子宫等宫颈管狭窄及子宫粘连等

痛经鉴别诊断：
　　
　　一原发性痛经

　　原发性痛经常发生于有排卵月经因此在初潮后l~2年尚无症状或仅有轻度不适严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1~2年后的青年妇女如一开始即出现规律性痛经或迟到25岁后发生痉挛性痛经均应考虑有其他异常情况存在

　　痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时常为痉挛性绞痛历时 l／2－2 h在剧烈腹痛发作后转为中等度阵发性疼痛约持续12－24 h经血外流通畅后逐渐消失亦偶有需卧床2－3d者疼痛部位在下腹部重者可放射至腰能部或股内前侧约有50％以上的人伴有胃肠道及心血管症状如恶心腹泻头晕头痛及疲乏感偶有晕厥或虚脱妇科双合诊或肛诊阴性可得出原发性痛经的诊断

　　二继发性痛经

　　根据病史妇科检查及必要的辅助诊断方法明确痛经是由何种妇科疾病引起

　　（一）盆腔子宫内膜异位症

　　痛经是子宫内膜异位症的主要症状卵巢子宫骰骨韧带子宫直肠窝盆腔腹膜等处异位的内膜组织在月经周期中同样受卵巢激素的影响而有周期性变化随着雌孕激素水平的下降异位的内膜发生退变和出血积血刺激周围组织的神经末梢引起疼痛反复局部出血导致病灶发展和周围组织纤维化最后形成结节或包块痛经亦随之加重此症多见于30－40岁的妇女痛经呈进行性加重痛经从经前l－2d开始月经第一天最严重以后逐渐减轻持续至月经干净为止疼痛多位于下腹部可放射到臀部腰能部大腿内侧及直肠肛门附近盆腔病变严重时还可因盆腔出血出现经常性的下腹及腰能部胀痛位于子宫直肠窝子宫骰骨韧带或阴道直肠隔的病灶除可引起剧烈痛经外还可引起性交痛约有20％－66％的患者有原发性或继发性不孕

　　在宫颈后上方或子宫骰骨韧带处价及一个或数个质硬有触痛的结节是典型的体征经期结节增大触痛更明显子宫多后倾固定病变累及卵巢者可形成巧克力囊肿在子宫的一侧或双侧可触及与子宫粘连而固定的囊性包块囊壁厚有压痛必要时做腹腔镜检查可确定诊断

　　（二）子宫腺肌病

　　因为子宫内膜侵人子宫肌层引起的一种良性病变痛经为本病的典型症状之一亦可有月经量增多或经期延长妇科检查子宫呈均匀性增大呈球形质地较硬一般约为2个月妊娠大小可有轻压痛亦有少数患者子宫局部突起可能为局限性腺肌病或伴有子宫肌瘤凡妇女出现继发性进行性加剧的痛经有子宫增大质地较硬应考虑子宫腺肌症的可能

　　（三）子宫肌瘤

　　痛经不是子宫肌瘤的主要症状但黏膜下肌瘤在月经期可因刺激子宫收缩而发生痉挛性疼痛患者多伴有月经过多经期延长或不规则阴道流血盆腔检查可发现子宫不同程度增大表面光滑或有结节状突起子宫效膜下肌瘤可通过诊断性刮宫探查到宫腔内有高低不平的突起也可做B超宫腔镜或子宫碘油造影检查协助诊断如为带蒂部膜下肌瘤当瘤体排出至宫颈或阴道内时则窥阴器检查可见到紫红色表面光滑的肿块易出血

　　（四）慢性盆腔炎

　　下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要症状在月经期由于盆腔充血或因月经诱发炎症急性发作可引起腹痛加剧患者多有不育及急性盆腔炎史盆腔检查子宫多为后位活动度差甚至完全固定在子宫一侧或双侧后方可触及增粗的输卵管或输卵管卵巢炎性包块有压痛或双侧宫旁组织片状增厚子宫骰骨韧带增厚有触痛慢性盆腔炎患者同时伴有月经量少或闭经时应考虑为结核性盆腔炎未婚妇女有下腹痛痛经及慢性盆腔炎的体征时应高度怀疑有生殖道结核存在生殖道结核的确诊可依据经前诊断性刮官做内膜活检盆腔X线摄片注意有无钙化点或子宫输卵管造影观察X线片上有无结核病变的征象

　　慢性盆腔炎须与盆腔子宫内膜异位症鉴 别两者均有不育月经失调及痛经必要时可做腹腔镜检查确定诊断

　　（五）生殖道畸形

　　在胚胎发育中一侧副中肾管可以发育良好形成发育较好的单角子宫而另一侧副中肾管发育不好形成残角或始基子宫与对侧不贯通也不通向体外始基子宫一般无宫腔或有宫腔也缺乏子宫内膜；如果始基子宫有功能反应表现为周期性出血则可因宫腔积血而引起痛经患者多为少女主诉月经初潮始即出现痛经其他生殖道畸形如处女膜闭锁及完全性阴道横隔都是青春期无月经来潮因宫腔积血而出现逐渐加重的周期性下腹痛多数阴道横隔在中央或两侧有小孔与外界相通能容探针通过青春期后可有月经因经血外流不畅可致痛经极少数先天性无阴道的患者仍有发育正常的子宫因子宫积血也可出现周期性下腹痛因此对有痛经或周期性下腹痛史不孕史反复流产早产及胎位异常史者应进行细致的妇科检查注意有无先天性生殖道畸形必要时做子宫输卵管造影或做腹腔镜检查以明确诊断

　　（六）宫内节育器

　　痛经亦可见于宫内安置节育器的妇女此类痛经可能是由于子宫内膜产生的前列腺素增加而引起的也可能是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩导致下腹部痉挛性疼痛患者常有下腹部或腰骰部不适经期症状加重表现为痛经节育器的放置位置不当或过大也易引起子宫收缩导致下腹疼痛及痛经

　　（七）盆腔静脉淤血综合征

　　本病是由慢性盆腔静脉淤血引起的女性内生殖器官疾病临床表现主要有盆腔坠胀下腹部及腰能部疼痛并常伴有月经过多白带增多及痛经劳累性交久坐久立后或便秘时症状往往加重有的患者还有乳房胀痛及膀胱直肠刺激症状等妇科检查发现耻骨联合上方或下腹部两侧有深压痛无腹肌紧张及反跳痛；阴道充血宫颈肥大软略呈紫蓝色触动宫颈及后穹窿或将后位子宫复位时即产生盆腔及腰能部剧痛宫旁附件区有类似海绵状的增厚感有压痛但无慢性附件炎的条索状增厚或包块在排除其他器质性病变后可做盆腔静脉造影如见子宫卵巢静脉增粗弯曲静脉显影消失的时间延迟在注人造影剂后20－40秒的摄片上仍有不同程度的造影剂滞留（正常人在20秒内静脉造影剂全部排除静脉显影完全
消失）则有助于诊断

痛经预防：
　　
       ①自月经初潮起就应学习了解一些卫生常识对月经来潮这一生理现象有一个正确的认识消除恐惧及紧张心理可预防原发性痛经产生或提高痛阈减轻疼痛程度注意经期及性生活卫生防止经产期间上行感染积极预防和治疗可能引起经血潴留的疾病

　　②经期应注意保暖忌寒凉生冷刺激防止寒邪侵袭；注意休息减少疲劳加强营养增强体质；应尽量控制剧烈的情绪波动避免强烈的精神刺激保持心情愉快；平时要防止房劳过度经期绝对禁止性生活

　　③经期要注意饮食调理经前和经期忌食生冷寒凉之品以免寒凝血瘀而痛经加重；月经量多者不宜食用辛辣香燥之物以免热迫血行出血更甚而且注意别滥用药应根据痛经的原因辨证施治