女性不孕

女性不孕病因：
　　
　　病因分类

　　一卵巢性不孕

　　卵巢性不孕见于以下疾病

　　（一）黄体期缺陷

　　1．黄体功能不全

　　2．黄体期缩短

　　3．无黄体期

　　（二）未破裂卵泡黄体化综合征（LuF）

　　（三）多囊卵巢综合征（PCO）

　　二阴道性不孕

　　三宫颈性不孕

　　四子宫性不孕

　　五输卵管性不孕

　　（一）生殖道感染

　　（二）子宫内膜异位症（FMS）

　　六染色体异常

　　七免疫因素

　　八其他因素

　　主要有年龄较大营养缺乏烟酒麻醉药物精神因素环境因素等

女性不孕诊断：
　　
　　一病 史

　　包括询问婚姻史月经史孕产史生活习惯及工作经历过去史家族史及不孕症的求医情况及治疗经过尽可能获得有关检查结果及治疗记录输卵管造影X片内膜组织病理切片等要复看以核实报告是否确切

　　二体格检查

　　除仔细地进行全身检查外应重点注意内分泌系统异常的体征特别是体态外形全身发育营养毛发分布脂肪沉着及乳房发育观察有无多毛男性化甲状腺功能亢进或甲撤功能低下等体征检查有无溢乳常规妇科检查有无生殖道畸形感染盆腔包块可疑粘连或子宫内膜异位症

　　三实验室检查

　　（一）常规检查

　　包括血尿常规和梅毒血清试验取白带化验排除滴虫霉菌或细菌性阴道病发现宫颈感染或宫颈效液呈脓性应做淋菌培养检查有条件应做支原体及衣原体检查如溢乳应测定催乳素（PRL）月经不规则患者进行激素测定如有多毛痤疮及男性化等体征发现须测定雄激素雄激素分泌过多可损害卵泡发育而导致不排卵

　　（二）排卵预测

　　1．基础体温测 双相体温曲线说明有正常排卵发生单相体温曲线可有10％－20％通过其他指标均提示有排卵这可能与机体缺乏生热反应有关双相体温曲线也有少数未曾排卵如未破裂卵泡黄素化综合征

　　2．宫颈部液检查 临床根据就液量拉丝度羊齿状结晶程度及宫颈口扩张度四项预测排卵　

　　（1）宫颈效液量的测定：用结核菌素注射器连接一塑料管伸人宫颈管内1cm处吸净部液吸出

　　量达0.4－0.6ml提示卵泡成熟即将排卵

　　（2）拉丝试验：将吸出之部液置于玻片上以长镊子提取牵拉观察部液丝被牵拉长度6－10 cm以上提示即将其卵

　　（3）羊齿状结晶：将宫颈款液涂抹在载玻片上待干后置低倍镜下检查如呈典型繁复的羊齿状结晶（3＋）提示即将排卵

　　（4）宫颈外国轻度扩张就液充盈宫颈管

　　3．月经中期LH值监测 已知妇女血清雌二醇水平达到 730pmol／L并持续 50 h左右即可促使LH出现分泌高峰而成熟卵泡必须在LH峰值的作用下才能排卵因此LH峰的出现意味着即将排卵是判断排卵的一个最可靠的标志

　　4.B超扫描监测排卵 卵巢B超扫描对明确及追踪卵泡的生长是一很可靠的方法可于月经周期第八九天开始B超扫描隔日1次待优势卵泡直径达 14 mm左右时宜每天观察 1次当直径达20 mm时提示卵泡即将在1.41±1.2d内破裂排卵

　　四器械检查

　　（一）B超检查

　　1．连续B超检查：观察卵泡生长情况当卵泡增大至直径18－24mm72h内仍不缩小要考虑未破裂卵泡黄素化综合征

　　2.B超显示双侧卵巢对称性增大轮廓光滑被膜增厚常有10个以上微小小囊（直径2－6mm）内部呈透亮暗区排列在被膜下的卵巢实质周围提示多囊卵巢综合征

　　（二）腹腔镜检查

　　腹腔镜检查于月经周期第20天前做腹腔镜检查未发现卵巢表面有排卵斑及血管化要考虑未破裂卵泡黄素化综合征通过腹腔镜还可直接观察子宫输卵管巢有无病变及粘连术时用亚甲蓝稀释液经宫颈套管注人宫腔在直视下确定输卵管是否通畅轻度子宫内膜异位症输卵管卵巢周围粘连多半通过腹腔镜作出诊断

　　（三）子宫输卵管造影

　　可明确子宫畸形或宫腔粘连还可了解输卵管是否通畅

　　（四）宫腔镜检查

　　亦可明确子宫畸形或宫腔粘连及宫腔内的病变如飘膜下小肌瘤内膜息肉

女性不孕鉴别诊断：
　　
　　一卵巢性不孕

　　是女性不孕中常见的原因之一有 15％－20％的不孕妇女有排卵缺陷这种缺陷临床常伴有月经紊乱不排卵或黄体功能不全未破裂卵泡黄素化综合征等

　　（一）黄体期缺陷（LPD）

　　为妇女不孕的重要原因占不孕妇女的3％－14％黄体期缺陷指排卵后期由于卵巢功能异常导致孕激素呼）分泌功能不全孕激素量不足致内膜发育不全而损害孕卵的正常着床黄体期缺陷有下列类型

　　1.黄体功能不全 导致孕酮分泌量低于正常但排卵后期（黄体期）持续天数正常子宫内膜形态学改变与正常月经周期时的改变相差2d以上主要是因为促卵泡生长激素（FSH）浓度不足所形成的黄体中黄体化颗粒细胞层缺少；或促黄体生成激素（LH）峰值低下黄体中颗粒细胞数量及发育均良好可是极少黄体化及血管形成

　　2．黄体期缩短 黄体期≤8d其特点是早卵泡期及黄体晚期之FSH浓度低于正常FSH／LH比值明显下降卵泡成熟有缺陷月经中期雌二醇（E2）峰低黄体期孕酮分泌减少及缺乏预期的雌二醇上升

　　3．无黄体期 是一种严重的黄体期缺陷类型其特征是月经周期正常而无明显的黄体功能月经中期LH或E2水平有升高但在周期后期未见孕酮值升高；基础体温常为单相；月经前子宫内膜活检无明显分泌期改变常被诊断为无排卵性月经周期但事实上曾排卵因而这一类型可认为是介于典型的无排卵性月经周期与黄体期缺陷的中间阶段黄体期孕酮水平的测定可作为黄体功能的指标在黄体中期单次血清孕激素水平＞15 nmo/L可断定发生排卵最好在下次月经前4为百 抽血作3次测定3次总值在45 nlnol／L以上则可确诊黄体功能正常子宫内膜（En）活检是诊断黄体期缺陷较准确和简单经济的方法必须尽可能刮取接近月经期之内膜才能获得反映整个黄体期功能的信息如民组织变化落后在相应日期后2 d或Zd以上提示有黄体期缺陷可能但必须在下一周期的同期再次活检得出上述活检的结果才可确诊

　　（二）未破裂卵泡黄体化综合征（LUFS）

　　多发生于月经紊乱妇女并为不孕因素之一其特征是卵细胞未能从成熟卵泡中排出卵泡继续黄体化并能产生孕酮患者仍可有规律的月经周期和正常的黄体功能基础体温曲线双相型有分泌期子宫内膜血清孕激素和雌二醇水平与正常排卵周期无明显差异因此用一般诊断方法无法将未破裂卵泡黄体化综合征与正常排卵周期区分必须通过连续B超检查发现卵泡增大至直径 18~24mm72h内仍不缩小而宫颈载液显示黄体期改变血清孕激素水平＞9.5nmol/L即可诊断未破裂卵泡黄体化综合征

　　（三）多囊卵巢综合征（PCOS）

　　其病因多数人认为卵巢酶系统功能障碍＠缺乏芳香化酶人导致血清雄激素（塞酮雄烯二酮脱氢表雄酮）水平明显升高扰乱了下撤一垂体正常功能使血清LH水平增高hH水平低或正常LH／FSH比值异常最高时可＞3有下列情况应高度怀疑多囊卵巢综合征：①育龄妇女原发不孕有进行性月经稀发及闭经用孕激素可行经；②长期无排卵月经；基础体温单相；③双合诊触及一侧或双侧卵巢增大；④伴有肥胖多毛即可确诊

　　二阴道性不孕

　　阴道损伤后形成的癫痕粘连性狭窄或先天性无阴道阴道横隔处女膜无孔或过厚坚韧等都可能影响性交或阻碍精子的进人

　　三宫颈性不孕

　　在受孕过程中子宫颈是精子到达受孕部位的主要屏障精子是一高度活性细胞具有新陈代谢糖酵解及呼吸等酶系统通过对内源性及外源性物质的代谢以获取能量精子本身储存少量糖原在它停留及穿越女性生殖道时必须依靠细胞外的营养物质来满足自身能量的需要宫颈减液(CM）中所含的葡萄糖及其营养物质对穿越宫颈时的精子的生存和活 动力有很大影响月经周期第九天宫颈部液开 始渐渐适宜精子的穿透到排卵期达高峰排卵 后l－2d不利于精子通过宫颈内膜上皮深 人宫颈间质形成具有分枝的隐窝在排卵期充满新液精子在宫颈效液的指引下进人宫腔在宫颈处精子聚集贮存获得营养并发生首次获能然后分批进人宫腔精子和宫颈或液相互影响是精子生存及发挥功能的重要关键性环节因宫颈因素而致不孕者占不孕总数的5％～10％

　　宫颈功能的检查方法：

　　（一）性交后试验（PCT）

　　通过性交后试验可判断精子与宫颈新液之间的相容关系是否正常

　　1．性交后试验的方法及结果判断 在性交后试验检查之前要做宫颈部液的检查分析及精液常规检查试验前禁欲48－72 h接近排卵期进行

　　1）性交与检查的间隔时间：性交后试验最合适的时间是在性交后sh进行检查对精子密度及活动能力的判断是一恰当的平均时间

　　2）性交后试验的技术操作：性交后8－12h到医院窥器扩开阴道擦净宫颈外口用结核菌素注射器抽取颈管内部液放置在玻片上在镜下计算3－5个视野取其平均值

　　3）性交后试验结果判断：目前一般采用在高倍视野中至少存有5－10个向前活动的精子为性交后试验阳性

　　2．性交后试验阳性的意义 性交后试验阳性提示以下情况

　　1）不孕夫妇具备正确的性交技术

　　2）宫颈鼓液具备正常输送精子及贮备精子的功能

　　3）卵巢具有适量的雌激素功能

　　4）男性具有正常的生育功能

　　3．性交后试验阴性的原因 与女性有关的原因是以下几种情况

　　1）试验时间选择不当选在离排卵期过早或过晚均可使有生育力的妇女出现性交后试 验阴性

　　2）宫颈黏滞及含细胞内容物是精子穿越宫颈的最大障碍为使宫颈效液稀薄可在月经周期第九天开始己烯雌酚0.2mg日服1次持续到排卵前LH峰值后宫颈或液可显著改善宫颈我液洁净有利于精子穿透宫颈或液中含有细胞碎屑及白细胞为慢性宫颈内膜炎所致可阻碍精子前进应用强力霉素治疗可改善下次性交后试验的结果

　　3）pH值影响：最合适精子在宫颈我液中活动和生存的pH值为7－8．5

　　4）宫颈解剖结构异常：宫颈管狭窄宫颈外口极小仅有极少量宫颈部液系先天性难以纠正其他如宫颈截除或锥切范围太大或电灼冷冻过深均可致宫颈新液过少

　　5）其他原因：如免疫因素宫颈过分前移性交技术欠佳性交困难宫颈脱垂颈管息肉肌瘤等均可出性交后试验阴性

　　（二）体外精子与宫颈黠液接触试验（SCM－CT）

　　性交后试验阴性则应进一步做体外精子与宫颈新液接触试验以测定宫颈或液对精子的相容性

　　1．玻片法 将精液与接近排卵期的宫颈部液两滴标本并排滴在玻片上盖上盖玻片进行镜检由于两种生物体液的我稠度和表面张力不同两者接触后可看到一明显分界线如果精子不能通过界面或虽穿人但很快不再活动或仅呈摆动动作摆动精子比例＞0.25提示精子与宫颈部液两者不相容造成不孕

　　2．不孕夫妇与健康者宫颈部液及精液的体外交叉试验 如性交后试验与体外精子与宫颈效液接触试验均为阴性则下步进行交叉试验即采用生育力正常供者精液与患者的宫颈部液和生育力正常妇女月经中期宫颈部液与患者配偶之精液进行上述玻片法试验通过这种交叉试验可判断异常结果之原因究竟在精子还是在宫颈我液凡是交叉试验异常之妇女服用雌激素后仍未见改善者可采用配偶的新鲜精液宫腔内授精方法达到生育目的

　　四子宫性不孕

　　在生育过程中子宫有4个重要功能：运送精子；受精卵着床；妊娠；分娩精子进人宫腔后并不是依靠自己的活动进人输卵管而是通过子宫收缩将进人的精子弥散于宫腔内再通过子宫收缩进人输卵管子宫的收缩作用是运送精子到输卵管的重要动力单纯性子宫性不孕少见仅占不孕患者的2％左右子宫畸形如马鞍状子宫纵隔或半纵隔子宫双角子宫单角子宫及子宫发育不良均可致不孕；过大的子宫肌瘤或由于生殖器官炎症或盆腔子宫内膜异位症引起粘连牵拉及推移等使宫体过度倾斜也可致不孕；子宫内膜结核在病变静止后不易被子宫内膜组织切片所发现但影响胚胎着床；子宫内膜创伤性损伤如：多次刮宫或刮宫过深也导致受精卵不能着床

　　五输卵管性不孕

　　输卵管对生育有重要意义它在性激素和神经系统调控下组织结构生理生化等方面发生周期性变化对卵子的截获受精卵的输送给受精卵提供营养及新陈代谢的合适环境等均有极其重要的意义

　　（一）输卵管不孕的原因

　　1．生殖道感染 生殖道急慢性炎症尤其长期急慢性炎症伴急性反复发作常使输卵管部膜上皮损伤或破坏进而使输卵管腔粘连与阻塞除一般化脓性炎症以外生殖道结核常致不孕在原发不孕中占25％还有淋球菌衣原体和支原体的生殖道感染亦是不孕的主要原因近年国外有报道年轻妇女盆腔炎中有91％以上由淋球菌沙眼衣原体二者之一或混的染所致近年又发现溶豚豚原体（Un）和人型支原体感染是潜在的不孕因素溶豚豚原体除引起不孕以外还可致自发性流产绒毛鹏膜炎死胎等在宫颈及阴道分泌物中有较高的检出率溶豚豚原体对抑制或影响蛋白质合成的抗生素如强力霉素极为敏感由于其缺乏细胞壁所以对影响细胞壁合成的抗生素如青霉素不敏感

　　2．子宫内膜异位症（EMS）本病与不孕密切相关是不孕的主要原因之一重症病例由于盆腔器官解剖结构改变如输卵管与周围组织粘连致蠕动障碍或发生梗阻卵巢粘连妨碍排卵或引起卵巢内膜囊肿直至导致子宫后屈固定子宫直肠粘连等但有相当一部分轻症患者各项不孕检查均正常而不孕最后经腹腔镜检查才发现盆腔及输卵管腹膜存在子宫内膜异位症

　　轻型子宫内膜异位症引起的不孕原因是错综复杂的与互相关联的一些生化免疫因素有关

　　1）异位种植的内膜干扰受孕：异位种植的内膜长期慢性炎症刺激引起腹膜反应导致巨细胞增多吞噬力增强并能释出对精子卵子有直接的细胞毒作用致不孕

　　2）干扰输卵管收缩功能：输卵管收缩功能的交替进行乃借助各种前列腺素（PGs）的平衡来完成异位内膜组织及巨噬细胞能产生大量PGs2a腹腔液中PGF2 PGTXA2平均有升高PG I2过多时输卵管蠕动缓慢纤毛运动受阻TXA2过多时蠕动加快节律失常拾卵受精及受精卵运行均受到影响

　　3）PGs干扰排卵影响黄体功能：如腹腔液中PGF2a水平升高可影响卵泡成熟甚至导致黄体功能不全；或由于PGI2升高使卵泡丧失排卵前对LH峰值的敏感性干扰卵泡的成熟和排卵

　　4）全身和局部的自身免疫活跃：也是导致不孕的另一重要原因

　　（二）输卵管不孕的诊断

　　1．输卵管通畅试验 长期临床应用子宫导管插人子宫内口以上堵塞子宫外口注人二氧化碳的输卵管通气法或注人生理盐水的通液法来检查输卵管是否通畅近年又有应用注人双氧水在B超扫描下观察输卵管是否通畅通气法不太安全诊断准确率低临床已少应用通液法虽可了解输卵管有无梗阻且在检查时液体经一定压力通过输卵管时可疏通轻度粘连或梗阻有一定治疗作用用含有抗生素糖皮质激素透明质酸酶等液体注人输卵管更是一种输卵管不孕的治疗手段但由于其假阳性及假阴性率较高与腹腔镜检查的不符合率竟高达45.9％因而不能作为决定性诊断

　　2．子宫输卵管造影（HSG）其较通液试验较少发生假阳性或假阴性错误子宫输卵管造影不仅可了解输卵管是否通畅而且可对子宫位置宫腔形态宫腔有无畸形肿瘤息肉粘连及输卵管腔的形态结构改变等进行观察判断因此目前认为子宫输卵管造影是不孕症的合理检查方法但其主要缺点是不易发现周围输卵管粘连及腹膜早期子宫内膜异位症病变并易误诊输卵管阻塞

　　3．腹腔镜检查 腹腔镜检查可直接观察子宫输卵管卵巢有无病变或粘连术时用亚甲蓝稀释液经宫颈套管注人宫腔于直视下确定输卵管是否通畅由于输卵管造影不能显示输卵管伞部开口与卵巢间的解剖关系也不易证实输卵管周围有无粘连及有无腹膜病变因而轻度的子宫内膜异位症输卵管卵巢周围粘连多半通过腹腔镜检作出诊断

　　六染色体异常性不孕

　　染色体异常可引起性腺发育异常或生殖道异常如肾上腺性腺综合征与先天性卵巢发育不全症（Turner综合征）等

　　七免疫性不孕

　　免疫不孕是指患者排卵及生殖功能正常无致病因素发现配偶精液常规检查在正常范围但有抗生育免疫证据存在在不孕夫妇中免疫性不孕占5％－7％有抗精子和抗透明带两种免疫性不孕目前对后者的发病机理还不太清楚因而临床所指的免疫性不孕多半指抗精子兔疫性不孕

　　精子对女性机体显然是一种异物每次性交都可能是一次免疫接种但在精浆及女性生殖道内存在一些保护性措施大大降低了女性发生免疫反应的可能可是在女性生殖道感染局部炎性渗出增加情况下增加了精子抗原与免疫相关细胞接触机会感染因子并可能作为天然佐剂刺激免疫系统摆脱上述免疫抑制因素而产生抗精子抗体因此抗精子抗体可能在生殖道局部产生有资料表明仅存在于生殖道局部（宫颈新液）或结合于精子表面的抗精子抗体才影响生育尤其是宫颈鼓液中的抗精子抗体可使精子在宫颈内凝集不能进人宫腔而致不孕

　　八其他影响受孕的因素

　　1.年龄 男女双方生育能力最强时期分别为24－25和21－24岁在任何一个生育年龄阶段婚后在6个月内受孕率随性交的频度而增加在婚后3个月内怀孕的夫妇可超过60％此后生育力随着夫妇年龄及结婚时间的增长而下降即婚后不孕的时间越长受孕率呈渐进性下降

　　2．营养 营养与生殖功能的密切关系已被证实如女性获得至少占体重17％的脂肪才能开始月经初潮获得占体重22％的脂肪量才可能怀孕另一个极端是过度肥胖又可引起性腺功能减退生育力下降但脂肪含量在人类生殖功能中的确切作用还不清楚劳动强度超过一定限度也可以引起月经异常及生育力下降大运动量的女运动员闭经及稀发月经发生率较高体重／身高比值低的女运动员可有排卵异常；及不孕情况

　　饮食中的微量元素与性功能性激素分泌及生殖系统病变密切相关锌锰硒铁等元素对维持人体生殖内分泌功能活动有重要作用维生素对生殖功能影响首推维生素E最J为显著它可促使垂体GnTH的分泌增多增强卵巢功能饮食中缺乏维生素B；卜可使卵巢的成熟卵泡减少

　　3．烟酒麻醉药物 烟雾中的毒性成分包括尼古丁及多环芳香族碳氢化合物可引起卵泡的损伤雌激素合成下降可改变输卵管的生理功能及纤毛的生成影响其输送功能此外妇女大量吸烟可引起胎儿宫内发育迟缓及流产率增高

　　违法应用麻醉药可改变下丘脑一垂体对促性腺激素及催乳素的调控进而影响生殖功能性欲性功能及月经周期

　　酒精同样对生育力产生不利影响长期过量饮酒通过影响下丘脑一垂体-性腺轴功能而发生月经异常及不孕

　　4．精神因素 不孕夫妇常有深重的失望情绪精神损伤可引起中枢性儿茶酚胺及内啡肽的分泌变化而导致不排卵和闭经

　　5．环境因素 环境及职业污染如噪音纺织染料汞祸及干洗化学制剂则可影响女性生育能力’

女性不孕预防：
　　
　　预防不孕应该从胎儿期入手怀孕时禁用合成孕激素雄激素等药物以免造成后代生殖器官发育异常

　　1 妊娠期间避免做X光检查特别是腹部的照射以免损害胎儿的性腺

　　2 婴儿时期发现有生殖器官异常的要及时去医院治疗

　　3 切忌自行滥用药物避免有害物的损害

　　4 注意个人的卫生洁身自爱