甲状腺癌大约占所有癌症的1％ 在地方性结节性甲状腺肿流行区，甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。年龄调查发病率男性中每年低于3／10万，而女性确要高2～3倍，各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异乳头状腺癌分布最广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人，滤泡状癌多见于20～100岁髓样癌多见于40～80岁，未分化癌多见于40～90岁。
甲状腺癌是由什么原因引起的？
具体确切的病因目前尚难肯定 但从流行病学调查 肿瘤实验性研究和临床观察甲状腺癌的发生可能与下列因素有关
（一）放射性损伤 用X线照射实验鼠的甲状腺能促使动物发生甲状腺癌实验证明131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化细胞核变形甲状腺素的合成大为减少可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂导致癌变；另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变
在临床上很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关特别令人注意的是在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛放射线是一种附加刺激易促发其肿瘤的形成成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见
（二）碘和TSH 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2‰较柏林等非流行高出20倍相反高碘饮食也易诱发甲状腺癌冰岛和日本是摄碘量最高的国家其甲状腺癌的发现率较其他国家高这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关实验证明长期的TSH刺激能促使甲状腺增生形成结节和癌变
（三）其他甲状腺病变 临床上有甲状腺腺癌慢性甲状腺炎结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定以甲状腺腺瘤为例甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型仅2～5%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤转变而成则绝大多数应为滤泡型而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的
（四）遗传因素 约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关
甲状腺癌有哪些表现及如何诊断？
临床表现
甲状腺癌的诊断贵在早期凡发现孤立性甲状腺结节临床上都要排除甲状腺癌的可能如结节坚硬而不平整伴颈淋巴结肿大喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者癌肿的可能性很大同样如在甲状腺的多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬也应疑有甲状腺癌的可能此外如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结且增大迅速或已固定都应考虑甲状腺癌的可能
在诊断时不要过份依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征有些甲状腺癌的肿块可以很柔软光滑活动度也大这在乳头状腺癌中并不少见相反钙化严重的甲状腺癌瘤结节性甲状腺以及硬化性甲状腺炎质地较硬表面有颗粒感易误诊为甲状腺癌认为甲状腺结节囊性病变都属良性这显然是不全面的有报道囊性病灶恶变率为1.4%甲状腺癌的囊变率也随其结节长大而增高
131Ⅰ或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能不能确定其性质但从临床资料表明在热结节温结节凉结节和冷结节的扫描图像中甲状腺癌的可能性循序依次递增扫描可检出0.5cm以上的结节如其丧失摄取同位素的功能可无考虑为甲状腺癌(应经超声检查排除囊肿的存在)但要注意甲状腺癌并非都表现为冷结节此外同位素分布的缺损与肿瘤的大小有关有时功能减损的肿瘤图像可被正常甲状腺组织所掩盖少数甲状腺癌显示为热结节
上述检查不能确诊时可行细针抽吸细胞学检查宜在手术前1日进行诊断符合率高在10%病例中不能作出进一步的细胞分类仍需手术探查作组织学检查
对甲状腺髓样癌可应用血清降钙素测定以及给钙或五肽胃沁素刺激试验来作出诊断
个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结原发甲状腺癌反而未被病人察觉一般说来甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能
①在地方性甲状腺肿非流行区14岁以下儿童的甲状腺单个结节其中10%～50%是恶性但都是分化好的甲状腺癌
②成年男性甲状腺内的单发结节
③多年存在的甲状腺结节短期内明显增大
④滨海居住的患者单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高
⑤儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者甲状腺单个结节更可疑
⑥查体表现结节质地坚硬固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大声带麻痹
⑦颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状边界不规则甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径前后径可以正常
⑧B超检查呈实性或囊实性内部回声不均匀边界不清楚和不规则
⑨穿刺检查发现肿瘤细胞对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色这是甲状腺乳头腺癌转移灶的一种特征
诊断
由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特性其临床表现也因此各不相同它可与多发性甲状腺结节同时存在多数无症状偶发现颈前区有一结节或肿块有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移有的患者长期来无不适主拆到后期出现颈淋巴结转移病理性骨折声音嘶哑呼吸障碍吞咽困难甚至Horner综合征才引起注意局部体征也不尽相同有呈甲状腺不对称结节或肿块肿块或在腺体内随吞咽而上下活动待周围组织或气管受侵时肿块即固定
(一)乳头状癌
是一种分化好的甲状腺癌也是最常见的一种约占总数的3/4;病灶一般为单发体积大小不等最小的直径在0.5cm以下称之微癌;直径在1cm以下的称之为隐癌大的病灶直径可大于10cm小的肿瘤常常是实质性病灶而大的肿瘤往往伴有囊性变囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔腔内存有陈旧性血水该型癌肿一般无包膜仅5%有不完整包膜在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状乳头大小不等长短不一常见三级以上分支乳头中心为纤维血管囊细胞大小均匀;核小分裂少见乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份但肿瘤的命名仍为乳头状癌而不称为滤泡状癌或者混合型如果乳头状癌中含有未分化癌的成份而命名应为未分化癌也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化有时肿块很小颈部淋巴结转移常见被发现本癌恶性度较低10年存活率可达88%乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节直径多在lcm以上隐伏性癌多见于尸检或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块
(二)滤泡状癌
占甲状腺癌总数的10%～15%肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤包膜上常密布着丰富的血管网较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似切面呈红褐色常可见到纤维化钙化出血和坏死组织学上由不同分化程度的滤泡所构成分化良好者滤泡结构较典型细胞异型性亦较小这时与腺瘤不易区别需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断分化不良者滤泡结构较少细胞异型较大核分裂象亦多见可呈条索状实性的巢状排列有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓常常成为远处转移的起点所以滤泡状癌多见于血道转移文献报道占19%～25%滤泡状癌多见于40～60岁的中老年妇女临床表现与乳头状癌相类似但癌块一般较大较少局部淋巴结转移而较多远处转移少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织可以出现呼吸道阻塞等症状
(三)甲状腺髓样癌
在1951年由horn首先描述1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌并命名为髓样癌占甲状腺癌总数的3%～10%瘤体一般呈圆型或卵圆型边界清楚质硬或呈不规则形伴周围甲状腺实质浸润切面灰白色或淡红色可伴有出血坏死及钙化肿瘤直径平均约2～3cm显微镜下癌细胞呈卵圆型多边形或梭形核分裂少至中等;细胞排列呈巢状束带状或腺腔状间质中含有数量不等的淀粉样物癌细胞多时淀粉样物较少反之淀粉样物就多;转移灶中也如此甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿可发生于任何年龄男女发病率无明显差异大多数是散发性约10%为家族性临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外还有其特有的症状约30%患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红似类癌综合症或cushing代谢综合症与肿瘤细胞产物有关
家族性髓样癌的特征如下：
①发病年龄较轻诊断时平均年龄33岁散发性髓样癌诊断时平均年龄超过55岁
②均为双侧性癌腺叶和多中心病变肿瘤分布和形态不对称可能一侧有巨大肿物而对侧仅有组织学征象但无一例外地均为双侧病变散发性者多为单侧肿物
③家族性髓样癌癌块较小由于筛查也有隐性发现散发性者癌块直径多超过4cm
④家族性者较少见淋巴转移远处转移更少见可能因发现较早之故
⑤家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞集中处即腺叶上中三分之一交界处
⑥家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进
(四)甲状腺未分化癌
系高度恶性肿瘤较少见约占全部甲状腺癌的5%～10%好发于老年人未分化癌生长迅速往往早期侵犯周围组织肉眼观癌肿无包膜切面呈肉色苍白并有出血坏死组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种主要表现为颈前区肿块质硬固定边界不清常伴有吞咽困难呼吸不杨声音嘶哑和颈区疼痛等症状两颈常伴有肿大淋巴结血道转移亦较常见 |
