主动脉瘤

主动脉瘤是由什么原因引起的？

 

　　正常动脉壁中层富有弹力纤维随每次心搏进行舒缩而传送血液中层受损弹力纤维断裂代之以纤维疤痕组织动脉壁即失去弹性不能耐受血流冲击动脉在病变段逐渐膨大形成动脉瘤动脉内压力升高有助于形成动脉瘤引起主主动脉瘤的主要原因如下：

　　（一）动脉粥样硬化　为最常见的原因粥样斑块侵蚀主动脉壁破坏中层成分弹力纤维发生退行性变管壁因粥样硬化而增厚使滋养血管受压发生营养障碍或滋养血管破裂而在中层积血多见于老年男性男女之比为10∶1左右部位主要在腹主动脉尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间

　　（二）感染　以梅毒为显著常侵蚀胸主动脉败血症心内膜炎时的菌血症使病菌经血流到达主动脉主动脉邻近的脓肿直接蔓延或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染都可形成细菌性动脉瘤致病菌以链球菌葡萄球菌和沙门氏菌属为主较少见

　　（三）囊性中层坏死　为一种比较少见的病因未明的病变主动脉中层弹力纤维断裂代之以异染性酸性粘多糖主要见于升主动脉瘤男性较多见遗传性疾病如马凡综合征特纳（Turner）综合征埃-当（Ehlers-Danlos）综合征等均可有囊性中层坏死易致夹层动脉瘤

　　（四）外伤　贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤可发生于任何部位间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部而不是易移动的部位受力较多处易形成动脉瘤

　　（五）先天性　以主动脉窦瘤为主

　　（六）其他　包括巨细胞性主动脉炎白塞氏病多发生大动脉炎等

 

 

主动脉瘤有哪些表现及如何诊断？

 

　　胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外X线检查有帮助在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大从阴影可以估计病变的大小位置和形态在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别后者引起传导性搏动主动脉造影可以作出鉴别（图12）超声心动图检查可以发现升主动脉的主动脉瘤病变处主动脉扩大X线计算机断层扫描（CT）对诊断也有用

 

　　图1　胸主动脉瘤的后前位X线片
　　示升主动脉边缘较膨隆主动脉增宽食管主动脉压迹增宽降主动脉轮廓显著不整齐有多发动脉瘤形成

　　图2　胸主动脉瘤的左前斜位X线片
　　示主动脉弓部上缘可见波浪状轮廓（↑）食管随主动脉迂曲波浪状边缘代表相邻主动脉的不规则扩张和动脉瘤

　　腹主动脉瘤常在腹部扪及搏动性肿块后发现但腹部扪及动脉搏动不一定是动脉瘤消瘦脊柱前凸者正常腹主主动脉常易被扪及腹部听到收缩期血管杂音可能由于肾脾肠系膜等动脉的轻度狭窄也未必来自主动脉瘤须加注意超声检查对明确诊断极为重要当前不少病例是在常规超声体检中发现故此症的诊断检出率比过去大为提高检查见主动脉内径增宽动脉前后壁间液性平段宽度增加如有血栓形成则增宽的平段不明显但动脉瘤的前后壁与心搏同步的搏动均存在动脉的外径仍增大超声检查可以明确病变的大小精确度达2～3mm其范围及形态以及腔内血栓X线计算机断层扫描同样有用尤其对腔内血栓及壁的钙化更易发现并能显示动脉瘤与邻近结构如肾动脉腹膜后腔和脊柱等的关系MRI检查在判断瘤体大小及其与肾动脉和髂动脉的关系上价值等同于CT及腹部超声MRI的主要不足是图象分析费时费用高主动脉造影对定位诊断也有帮助但腔内血栓可能影响其病变程度的评估但对于诊断不明确者合并有肾动脉病变的高血压患者动脉瘤范围不清楚时疑有阻塞或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造影

　　按结构主动脉瘤可分为：①真性主动脉瘤：动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成；②假性主动脉瘤：由于外伤感染等原因血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内血块及其机化物纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁③夹层动脉瘤动脉内膜或中层撕裂后血流冲击使中层逐渐成夹层分离在分离腔中积血膨出也可与动脉腔构成双腔结构（图3）按形态主动脉瘤可分为：①囊性动脉瘤：瘤体涉及动脉周界的一部分呈囊状可有颈成不对称外凸②梭形动脉瘤：瘤体涉及整个动脉周界外伤性动脉瘤常呈囊状粥样硬化常呈梭状按发生部位主动脉瘤可分为：①升主动脉瘤常涉及主动脉瘤；②主动脉弓动脉瘤；③降主动脉瘤或胸主动脉瘤起点在左锁骨下动脉的远端；④腹主动脉瘤常在肾动脉的远端涉及主动脉窦的近端升主动脉瘤常为先天性其次为马凡综合征梅毒与感染；升主动脉瘤主要由粥样硬化囊性中层坏死梅毒引起；降主动脉瘤腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因主动脉瘤大多为单个极少数为二个或多个随病程发展主动脉瘤可以发生；①破裂：动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大最后穿破而引起出血②附壁血栓形成：瘤体膨大处血流缓慢形成涡流如以瘤壁内面粗糙易有血栓形成血栓脱落可致栓塞③继发感染：继发感染使瘤壁更为薄弱容易破裂有时动脉瘤反复向周围小量出血在瘤的周围积累多量纤维组织形成包囊如此则可能起保护作用以不致破溃

　　图3　主动脉夹层动脉瘤分型示意图