肾癌亦称肾细胞癌 肾腺癌，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，由于平均寿命延长和医学影像学的进步 肾癌的发病率比前增加，临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多，可达1／2～1／5 肾癌多发生于50～70岁，男性比女性发病率高一倍以上。肾癌的病因至今不清有统计表明可能与吸烟有关，特别是男性病人。另外肾癌有家族现象，提示可能有遗传因素参与。
肾癌是由什么原因引起的？
肾脏肿瘤的病因至今尚不清楚各族及地理条件不是引起肾脏肿瘤的重要因素有报道芳香族碳氢化合物芳香胺黄曲霉毒素激素放射线和病毒可引起肾癌；某些遗传性疾病如结节性硬化症多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；肾结合合并肾盂癌可能与局部长期慢性刺激有关
有学者在1990年提出吸烟与肾癌的关系戒烟者比从不吸烟者患肾癌的危险性高2倍重度吸烟者较轻度吸烟者发病率更高吸烟时间长短与患病率直接相关并认为吸烟者尿内各种诱变活性物质含量增高；烟草中的二甲基亚硝基胺导致肾癌虽尚未得到临床证实但动物实验中已使家兔诱发了肾癌因而他们认为吸烟习惯加上其他危险因素如酗酒职业接触等可进一步增加发生肾癌的危险性
肾癌有哪些表现及如何诊断？
【临床表现】
肾癌患者的主诉和临床表现多变容易误诊为其他疾病肾位置隐蔽与外界主要的联系是尿因此血尿是发现肾癌最常见的病状但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能因此已不是早期病状多年来把血尿疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”大多数病人就诊时已具有1个～2个病状三联征俱全者占10%左右很少有可能治愈
1.血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿间歇期随病变发展而缩短肾癌出血多时可能伴肾绞痛常因血块通过输尿管引起肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状血尿的程度与肾癌体积大小无关肾癌有时可表现为持久的镜下血尿
2.腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状多数为钝痛局限在腰部疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性
3.肿块：肿块亦为常见症状大约1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏肾脏位置较隐蔽肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现一般腹部摸到肿块已是晚期症状
4.疼痛：疼痛约见于50%的病例亦是晚期症状系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织肌肉腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛
5.其他症状：不明原因的发热或刚发觉时已转移有乏力体重减轻食欲不振贫血咳嗽和咳血等肺部症状另外肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的包括红细胞增多症高血压低血压高钙血症发热综合症虽然这些全身性中毒性和内分泌的作用是非特殊性的但约30%的病人首先有许多混合的表现因而是有价值的线索这种发现考虑为肿瘤的系统作用
【诊断】
l.一般检查：血尿是重要的症状红细胞增多症多发生于3%～4%;亦可发生进行性贫血双侧肾肿瘤总肾功能通常没有变化血沉增高某些肾癌患者并无骨骼转移却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高肾癌切除后症状迅速解除血钙亦回复正常有时可发展到肝功能不全如将肿瘤肾切除可恢复正常
2.X线造影术为诊断肾癌的主要手段
(1)X线平片：X线平片可以见到肾外形增大轮廓改变偶有肿瘤钙化在肿瘤内局限的或广泛的絮状影亦可在肿瘤周围成为钙化线壳状尤其年轻人肾癌多见
(2)静脉尿路造影静脉尿路造影是常规检查方法由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤以及不易区别肿瘤是否肾癌肾血管平滑肌脂肪瘤肾囊肿所以其重要性下降必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况对诊断有重要的参考价值
(3)肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤肾癌表现有新生血管动静脉瘘造影剂池样聚集(Pooling)包膜血管增多血管造影变异大有时肾癌可不显影如肿瘤坏死囊性变动脉栓塞等肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应
在比较大的肾癌选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗
3.超声扫描：超声检查是最简便无创伤的检查方法可作为常规体检的一部分肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现重要的是鉴别肿块是否是肾癌肾癌为实性肿块由于其内部可能有出血坏死囊性变因此回声不均匀一般为低回声肾癌的境界不甚清晰这一点和肾囊肿不同肾内占位性病变都可能引起肾盂肾盏肾窦脂肪变形或断裂肾乳头状囊腺癌超声检查酷似囊肿并可能有钙化肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺在超声引导下穿刺是比较安全的穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影囊肿液常为清澈无肿瘤细胞低脂肪造影时囊壁光滑可肯定为良性病变如穿刺液为血性应想到肿瘤可能在抽出液中找到肿瘤细胞造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤其超声表现为脂肪组织的强回声容易和肾癌相鉴别在超声检查发现肾癌时亦应注意肿瘤是否穿透包膜肾周脂肪组织有无肿大淋巴结肾静脉下腔静脉内有无癌栓肝脏有无转移等
4.CT扫描：CT对肾癌的诊断有重要作用可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌可准确的测定肿瘤密度并可在门诊进行CT可准确分期有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91%肾周围扩散78%淋巴结转移87%附近脏器受累96%肾癌CT检查表现为肾实质内肿块亦可突出于肾实质肿块为圆形类圆形或分叶状边界清楚或模糊平扫时为密度不均匀的软组织块CT值>20Hu常在30～50Hu间略高于正常肾实质也可相近或略低其内部不均匀系出血坏死或钙化所致有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节经静脉注入造影剂后正常肾实质CT值达120Hu左右肿瘤CT值亦有增高但明显低于正常肾实质使肿瘤境界更为清晰如肿块CT值在增强后无改变可能为囊肿结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断肾癌内坏死灶肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后注入造影剂以后CT值并不增高肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪CT值常为负值内部不均匀增强后CT值升高但仍表现为脂肪密度嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰内部密度均匀一致增强后CT值明显升高
CT检查确定肾癌侵犯程度的标准
(1)肿块局限于肾包膜内：患肾外形正常或局限性凸出或均匀增大突出表面光滑或轻度毛糙如肿块呈结节状突入肾囊表面光滑仍考虑局限在肾包膜内脂肪囊内清晰肾周筋膜无不规则增厚不能用脂肪囊是否存在判断肿瘤是否局限在肾筋膜内尤其是消瘦患者
(2)局限在脂肪囊内肾周围侵犯：肿瘤凸出并代替局部正常肾实质肾表面毛糙显著肾筋膜不规则增厚脂肪囊内有边界不清的软组织结节线状软组织影不作诊断
(3)静脉受侵：肾静脉增粗成局部呈梭状膨隆密度不均匀异常增高或降低密度改变与肿瘤组织相同静脉增粗的标准肾静脉直径>0.5cm上腹部下腔静脉直径>2.7cm
(4)淋巴结受侵：肾蒂腹主动脉下腔静脉以及其间的圆形软组织影增强后密度变化不显著可考虑为淋巴结<1cm者不作诊断≥lcm考虑为转移癌
(5)邻近器官受侵：肿块与邻近器官的界限消失并有邻近器官的形态和密度改变若单纯表现为肿瘤与邻近器官间脂肪线的消失不作诊断
(6)肾盂受侵：肿瘤入肾盂的部分边缘光滑圆润呈半月形成弧形受压延迟扫描在肾功能较好时可见受压肾盂肾盏中的造影剂边缘光滑整齐则认为是肾盂肾盏单纯受压如肾盂肾盏结构消失或闭塞以及全部被肿瘤占据则提示肿瘤已穿破肾盂
5.核磁共振成像(MRI)：核磁共振成像检查肾脏是比较理想的肾门和肾周间隙脂肪产生高信号强度肾外层皮质为高信号强度其中部髓质为低信号强度可能由于肾组织内渗透压不同两部分对比度差50%这种差别可随恢复时间延长和水化而缩小肾动脉和静脉无腔内信号所以为低强度集合系统有尿为低强度肾癌的MRI变异大由肿瘤血管大小有无坏死决定MRI不能很好地发现钙化灶因其质子低密度MRI对肾癌侵犯范围周围组织包膜肝肠系膜腰肌的改变容易发现查明尤其是肾癌出现肾静脉下腔静脉内癌栓和淋巴结转移 |
