肾石症

          肾石病（venal calculi）系指一些晶体物质（如钙草酸、尿酸、胱氨酸等）和有仙基质（如基质ATamm-Horsfall蛋白、酸性粘多糖等）在肾脏的异常聚积。

肾石症是由什么原因引起的？

　　肾结石的形成过程是某些因此造成尿中晶体物质浓度升高工溶解度降低呈过饱和状态析出结晶并在局部生长聚集最终形成结石在这一过程中尿晶体物质过饱和状态的形成及尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两因素

　　（一）过饱和状态的形成  见于①尿量过少；②尿中某些物质的绝对排泄量过多如钙草酸尿酸胱氨酸和磷酸盐等；③尿pH变化尿pH下降（＜5.5）时尿尿酸饱和度升高尿pHT升高时磷酸钙磷酸氨镁和尿酸钠饱和度升高；尿pH变化对草酸钙饱和度影响不大有时过饱和状态是短暂的可由短时间内尿量减少或餐后某些物质尿排量过性增多所致因此测定24小时尿量及某些物质尿排量不能帮助判断是否存的短暂的过饱和状态

　　（二）尿中结晶形成抑制物减少  正常尿液中含有某些物质能抑制结晶的形成和生长如焦磷酸盐抑制磷酸钙结晶形成；粘蛋白枸橼酸和镁则抑制草酸钙结晶形成尿中这些物质减少时就会形成结石

　　（三）成核作用  同质成核指一种晶体的结晶形成以草酸钙为例当出现过饱和状态时这两种离子形成结晶离子浓度越高结晶越多越大较小结晶体外表的离子不断脱落研究提示只有当含100个以上离子的结晶才有足够的亲和力使结晶体外表离子不脱落从而达到一种平衡状态结晶得以不断生长此时所需离子浓度低于结晶刚形成时异质成核指如两种结晶体形状相似则一种结晶能作为核心促进另一种结晶在其表面聚集和生长如尿酸钠结晶能促进草酸钙结晶形成和生长尿中结晶形成后加停留在局部生长则有利于发展为结石很多结晶和小结石可被尿液冲流而排出体外当某些因素如局部狭窄梗阻等导致尿流梗阻或缓慢时有利于结石形成

　　（四）有机基质  有机基质能促进结晶粘合形成一定形状的结石但在结石形成过程中不起关键作用

　　影响结石形成的因素

　　（一）尿液晶体物质排泄量增高

　　1.高钙尿  正常人每日摄入25mmol钙和100mmol钠时每日尿钙排量＜7.5mmol(或0.1mmolk/kg)；每日摄入10mmol钙时尿钙排量＜5mmol持续高钙尿是肾结石患者最常见的独立异常因素所引起的结石多为草酸钙结石纠正高钙尿能有效防止肾结石复发因此高钙尿在肾结石发病中起非常理要的作用按其发病机制可分为下列四种类型

　　⑴吸收性高钙尿：最常见见于20%～40%的肾结石患者其病因多为一些肠道疾病（如空肠）引起肠道钙吸收增多血钙升高抑制甲状旁腺激素（PTH）分泌由于血钙升高导致肾小球滤过钙增多PTH减少导致肾小管重吸收钙减少造成尿钙增多钙摄入增多VitD中毒和类肉瘤病引起的VitD增多也可导致吸收性高钙尿此类患者由于代偿性尿钙排泄增多血钙浓度常在正常范围

　　⑵肾性高钙尿：系特发性高钙尿的一种约占肾结石患者的5%～15%由于肾小管尤其是近端小管功能异常导致重吸收钙减少此类患者常发生继发性甲状旁腺机能亢进PTH分泌增多；而125-（OH）2VitD2合成也增多从而骨钙动员和肠钙吸收均增加患者血钙常可正常

　　⑶骨吸收性高钙尿：主要见于原发性甲旁亢约占肾结石患者的3%～5%；而原发性甲旁亢患者10%～30%并发肾结石另外尚见于甲旁腺机能亢进转移性肿瘤长期卧床所致的骨质吸收和柯兴氏综合征

　　⑷不伴PTH升高的饥饿性高钙尿：约见于5%～25%的肾结石患者某些因素如肾磷排泄增多引起抵磷血症而导致125-（OH）2VitD3合成增多后者抑制PTH分泌从而增加尿钙排泄

　　2.高草酸尿  正常人每日尿草酸排量为15～60mg草酸是除钙以外肾结石的第二重要组成成分但大多数草酸钙肾结石患者并没有草酸代谢异常高草酸尿多见于肠道草酸吸收异常或称肠源性高草酸尿占肾结石患者的2%正常人肠腔内钙与草酸结合可阻止草酸吸收回肠疾病（如回肠切除空-回肠旁路形成术后感染性小肠疾病慢性胰腺和胆道疾病时）由于脂肪吸收减少肠腔内脂肪与钙结合因而没有足够的钙与草酸结石导致结肠吸收草酸增多；而未吸收的脂肪酸和胆盐本身还可损害结肠粘膜导致结肠吸收草酸增多另外在吸收性高钙尿时由于肠吸收钙增多也可引起草酸吸收增多高草酸尿偶见于草酸摄入过多VitB6缺乏VitC摄入过多和原发性高草酸尿后者分Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型是由于α-酮戍二酸乙醛酸裂解酶缺乏造成乙醛酸规程而氧化为草酸；Ⅱ型缺乏d-甘油酸脱氢酶引起1-甘油酸增多而草酸生成增多乙烯乙二醇中毒和甲氧氟烷可刺激草酸生成增多任何原因引起的高草酸尿均可致肾小管-间质损害导致肾结石

　　3.高尿酸尿  正常人一般每日尿尿酸排量为13mmol高尿酸尿是10%～20%草酸钙结石患者的唯一生异常有人称之为“高尿酸性草酸钙结石”并作为一个独立的肾结石类型另餐40%高尿酸尿患才同时存在高钙尿症和低枸橼酸尿症高尿酸尿症的病因有原发性及骨髓增生性疾病恶性肿瘤尤其是化疗溃疡性结肠炎局灶性肠炎和空-回肠旁路形成术后等时一方面肠道碱丢失引起尿pH下降另一方面使尿量减少从而促使形成尿酸结石

　　4.高胱氨酸尿  系近端肾小管和空肠对胱氨酸赖氨酸等转运障碍所致的遗传性疾病由于肾小管转运障碍大量胱氨酸从尿中排泄尿中胱氨酸饱和度与pH有关尿pH5时饱和度为300mg/L；尿pH7.5时则饱和度为500mlg/L

　　5.黄嘌呤尿  是一种罕见的代谢性疾病因缺乏黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化受阻导致尿黄嘌呤升高(＞13mmol/24h)而尿尿酸减少在应用别嘌呤醇治疗时因黄嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黄嘌呤增高但在没有机体原有黄嘌呤代谢障碍基础的情况下一般不致发生黄嘌呤结石

　　（二）尿液中其它成分对结石形成的影响

　　1.尿pH  尿pH改变对肾结石的形成有重要影响尿pH降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成；而pH升高有利于磷酸钙结石（pH＞6.6）和磷酸铵镁结石（pH＞7.2）形成

　　2.尿量  尿量过少则尿中晶体物质浓度升高有利于形成过饱和状态约10%肾结石患者每日尿量少于1L外无任何其他异常

　　3.镁离子 镁离子能换肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶

　　4.柠檬酸  能显著增加草酸钙的溶解度

　　5.低枸橼酸尿  枸橼酸与钙离子结石而降低尿中钙盐的饱和度抑制钙盐发生结晶尿中枸橼酸减少有利于含钙结石尤其是草酸钙结石形成低枸橼酸尿见于任何酸化状态如肾小管酸中毒慢性腹泻胃切除术后噻嗪类利尿药引起低钾血症（细胞内酸中毒）摄入过多动物蛋白以及尿路感染（细菌分解枸橼酸）另有一些低枸橼酸尿病因不清楚低枸橼酸尿可作为肾结石患者的唯一生异常（10%）或与其它异常同时存在（50%）

　　（三）尿路感染

　　持续或反复尿路感染可引起感染性结石含尿素分解酶的细菌如变形杆菌某些克雷伯杆菌沙雷菌产气肠杆菌和大肠杆菌能分解尿中尿素生成氨尿pH升高促使磷酸铵镁（MgNH4PO4·6H2O）和碳酸磷灰石〔Ca10(PO4)6·CO3〕处于过饱和状态另外感染时的脓块和坏死组织也促使结晶聚集在其表面形成结石在一些肾脏结构异常的疾病如异位肾多囊肾马蹄肾等可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石感染尚作为其它类型肾结石的并发症两者互相因果

　　（四）饮食与药物

　　饮用硬化；营养不良缺乏VitA可造成尿路上皮脱落形成结石核心；服用氨苯喋啶（作为结石基质）和醋唑磺胺

　　另外约5%明结石患者不存在任何生化异常其结石成因不清楚

肾石症有哪些表现及如何诊断？

　　肾结石的诊断分为确定肾结石存在和病因及病理生理诊断后者有助于指导治疗

　　（一）确立肾结石诊断  具有典型临床表现或从尿中排出结石者诊断并不困难尿路X线平片检查对诊断中重要意义当腹部平片阴影与右上腹胆囊结石肠系膜淋巴结钙化等其它阴影以区别时应拍摄侧位片肾结石位置多偏后方并可与脊柱影重叠也可因肾盂肾盏积水扩大而位于脊椎之前工略偏后此外尚可取抑卧位深吸气和深呼气各摄片一张若为肾结石则可见阴影随肾脏运动而上下位置变动且与肾脏边缘的相对位置不变

　　静脉尿路造影和逆行肾盂造影能明确显示结石的位置和整个泌尿道情况有时结石较小密度较淡诊断发生困难可进一步作逆行肾盂空气或氧氧造影以明确结石的存在和位置

　　B型超声波检查能诊断出X线阴性结石当结石直径＞0.5cm时即可显示其缺点是细小结石常易漏诊且不能作为手术定位

　　肾绞痛伴血尿尚需与肾结核或肿瘤鉴别此外肾绞痛尚应与胆结石胰腺炎或急性阑尾炎等相区别

　　应定期随结石随生长速度部位变动及有无新的结石形成

　　（二）病因和病理生理诊断  肾结石诊断一旦成立在详细地了解病史饮食习惯家族史既往疾病（小　　肠胆道尿路感染及用药史）后应进一步检查以作出病因和病理生理诊断包括结石X线形成尿生化检查（尿pH尿酸尿钙草酸胱氨酸枸橼酸等）尿细菌培养和血生化检查（血Ca2+Mg2+PTHpHCI-K+等）评价某种物质尿排泄和血浓度的关系时应仍旧考虑到此物质的饮食摄入肾结石家属史多见于吸收性高钙尿偶见于胱氨酸尿原发性高草酸尿和I型肾小管酸中毒痛风患者的肾结石多为尿酸结石少数混有草酸钙结石有慢性腹泻回肠疾病或手术史者应怀疑尿酸结石或草酸钙结石（肠源性高草酸尿或低枸橼酸尿）X线阳性者多为含钙结石胱氨酸结石和感染性结石后三者可呈鹿角状；阴性者为单纯性尿酸结石罕见的有黄嘌呤结石和28-二羟腺嘌呤结石尿培养有变形杆菌等分解尿素细菌生长并伴有碱性尿时提示感染性结石（尿钙草酸尿酸胱近酸枸橼酸以及血钙磷PTH肾小管重吸收和酸化功能恶化对诊断极有帮助）对于高钙尿和高草酸尿患者尚需判断其类型

　　原发性甲旁亢时血PTH血钙和尿钙升高血磷下降饥饿时尿钙也可升高吸收性高钙尿时血PTH正常和偏低血钙正常饥饿时尿钙一般正常肾性高钙尿时血钙正常饥饿时尿钙升高较原发性甲旁亢血PTH升高更为显著不伴PTH升高的饥饿性高钙尿饥饿时尿钙明显升高而血钙和血PTH正常饥饿时尿钙的测定方法为在早晨空腹留取2小时尿测定其中钙和肌酐含量正常钙/肌酐＜0.11

　　原发性高草酸尿患者除尿草酸升高外还有尿羟乙酸盐和甘油酸盐升高并常伴有其他组织草酸钙沉着贫血和肾功能损害以及家族遗传史肠源性高草酸尿则有原发病史尿钙降低（＜2.5mmol/d）尿草酸＞13mmol/d可有代谢性酸中毒和尿枸橼酸降低（＜mmol/d）血钙和血镁正常低限或降低血PTH可升高而VitD中毒草酸摄入过多（菠菜茶叶果仁）及高钙尿引起者则有其病史

　　（三）并发症和合并肾脏其他异常  明确有无感染梗阻和肾功能情况以指导治疗