腺病毒肺炎

　　腺病毒一般通过呼吸道传染在集体儿童机构中往往同时发生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清学研究说明，生后最初数月常存留从母体传递的腺病毒特异抗体此后一直到2岁抗体缺乏，2岁以后才逐渐增加。这与腺病毒肺炎80%发生在7～24月婴幼儿的临床观察完全符合值得注意的是当地各年龄组易感人群数量越多，发生腺病毒呼吸道感染的人数就多，而婴幼儿发生腺病毒肺炎的机会也越大腺病毒肺炎在我国北方多见于冬春两季，夏、秋季仅偶见在广州的高流行年则多见于秋季。这类肺炎在北京约占病毒性肺炎的20%～30%。

腺病毒肺炎是由什么原因引起的？

　　已知腺病毒有41个血清型别其中很多与人类上下呼吸道感染密切有关从我国北方和南方各地住院病儿的病原学观察均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原从咽拭子粪便或死后肺组织可以分离出病毒恢复期血清抗体滴度较早期（发病5～10天或更早）上升4倍以上在一部分麻疹并发肺炎的严重病例也得到同样的病原学检查结果北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（儿科研究所1964～1966）此外2114及1256等型亦在我国大陆逐渐出现台湾则以1256型为主最近白求恩医大对1976～1988年分离的37型腺病毒进行了基因组型的分析证明7b多导致重症肺炎　

　　腺病毒是DNA病毒主要在细胞核内繁殖耐温耐酸耐脂溶剂的能力较强除了咽结合膜及淋巴组织外还在肠道繁殖可根据其对特殊动物红细胞的凝集能力分为3组容易引起婴幼儿肺炎的37111421这一组均能凝集猴红细胞

腺病毒肺炎有哪些表现及如何诊断？

       临川表现　

　　病灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎为本病主要病变肺炎实化可占据一叶的全部以左肺下叶最多见肺切面上从实化区可挤压出黄白色坏死物构成的管型样物实化以外的肺组织多有明显的气肿镜检所见病变以支气管炎及支气管周围炎为中心炎症常进展成坏死渗出物充满整个管腔支气管周围的肺泡腔内也常有渗出物大都为淋巴单核细胞浆液纤维素有时伴有出血而中性白细胞则很少肺泡壁也常见坏死炎症区域的边缘可见支气管或肺泡上皮增生在增生而肿大的上皮细胞核内常可见核内包涵体其大小近似正常红细胞境界清晰染色偏嗜酸性或嗜两色性其周围有一透明圈；核膜清楚在核膜内面有少量的染色质堆积；但胞浆内无包涵体也无多核巨细胞形成因此在形态学上可与麻疹病毒肺炎及肺型巨细胞包涵体病区别此外全身各脏器如中枢神经系统及心脏均有间质性炎症与小血管壁细胞增生反应　

 　　根据1959～1963年北京245例经病毒学证实的37型婴幼儿腺病毒肺炎的分析其临床特点可概述如下　

　　1症状　

　　（1）起病：潜伏期3～8天一般急骤发热往往自第1～2日起即发生39℃以上的高热至第3～4日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病病例最高体温超过40℃　

　　（2）呼吸系统症状：大多数病儿自起病时即有咳嗽往往表现为频咳或轻度阵咳同时可见咽部充血但鼻卡他症状较不明显呼吸困难及发绀多数开始于第3～6日逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动三凹征喘憋（具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难）及口唇指甲青紫叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低有时可听到管性呼吸音初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音湿罗音于发病第3～4日后出现日渐加多并经常有肺气肿征象重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液（多见于第2周）无继发感染者渗出液为草黄色不混浊；有继发感染时则为混浊液其白细胞数多超过10×109/L　

　　（3）神经系统症状：一般于发病3～4天以后出现嗜睡萎靡等有时烦躁与萎靡相交替在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥部分病儿头向后仰颈部强直除中毒性脑病外尚有一部腺病毒所致的脑炎故有时需作腰穿鉴别　

　　（4）循环系统症状：面色苍白较为常见重者面色发灰心律增快轻症一般不超过每分钟160次重症多在160～180次有时达200次以上心电图一般表现为窦性心动过速重症病例有右心负荷增加和T波ST段的改变及低电压个别有1～2度房室传导阻滞偶而出现肺性P波重症病例的35.8%于发病第6～14日出现心力衰竭肝脏逐渐肿大可达肋下3～6cm质较硬少数也有脾肿大　

　　（5）消化系统症状：半数以上有轻度腹泻呕吐严重者常有腹胀腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关但在一部分病例也可能由于病情重发高热而影响了消化功能　

　　（6）其他症状：可有卡他性结膜炎红色丘疹斑丘疹猩红热样皮疹扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高也是本病早期比较特殊的体征　

　　2X线检查　

　　X线形态与病情病期有密切关系肺纹理增厚模糊为腺病毒肺炎的早期表现肺部实变多在发病第3～5天开始出现可有大小不等的片状病灶或融合性病灶以两肺下野及右上肺多见发病后6～11天其病灶密度随病情发展而增高病变也增多分布较广互相融合与大叶肺炎不同之处是本病的病变不局限于某个肺叶病变吸收大多数在第8～14天以后有时若病变继续增多病情增重应疑有混合感染肺气肿颇为多见早期及极期无明显差异为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿（图1）1/6病例可有胸膜改变多在极期出现胸膜反应或有积液

　　图1 腺病毒肺炎肺气肿　

　　3岁女孩持续高热咳喘8天咽拭子分离出Ⅶ型腺病毒X线胸片显示右肺门增密两肺内带纹理增厚粗多右肺内带片状阴影两下肺透亮度明显增高两膈位于第10后肋水平膈面弧度变平为重度肺气肿表现　

　　3病程　

　　本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重症热型不一致多数稽留于39～40℃以上不退其次为不规则发热弛张热较少见轻症一般在7～11日体温骤降其他症状也较快消失唯肺部阴影则需2～6周才能完全吸收重症病例于第5～6病日以后每有明显嗜睡面色苍白发灰肝肿大显著喘憋明显肺有大片实变部分病例有心力衰竭惊厥半昏迷恢复者于第10～15日退热骤退与渐退者各占半数有时骤退后尚有发热余波经1～2日后再下降至正常肺部病变的恢复期更长需1～4月之久3～4个月后尚不吸收者多有肺不张日后可能发展成支气管扩张我们曾对37型腺病毒肺炎经过1～5年随访30.1%有慢性肺炎肺不张及个别支气管扩张以后又对3711型腺病毒肺炎109例进行10年远期随访X线平片45.3%有肺间质增厚纤维化和慢性支气管炎；慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%；支气管扩张及慢性肺炎则各占4.7%　

　　学龄前期与学龄期儿童的腺病毒肺炎一般均为轻症常有持续高热但呼吸及神经症状不重麻疹并发或继发腺病毒肺炎时则所有症状均较严重病情常易突然恶化　

　　我们曾观察34例（1964～1980）11型腺病毒肺炎的临床表现与37型腺病毒肺炎的症状无明显差异但重症及死亡者与3型相似而较7型者明显为少　

　　1～5月小婴儿腺病毒肺炎的临床特点：我们曾观察38例（3型20例7型12例11型6例1981～1983）8例为毛细支气管炎30例为肺炎多为低度或中度发热热程短无肺部实变体征胸片以小片阴影为主萎靡嗜睡等神经症状的发生较6月以上婴幼儿少且轻临床上无法与呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎区别致使本组病例在病原学报告前无1例临床诊断为腺病毒肺炎

         诊断

　　应根据流行情况结合临床进行诊断典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般细菌性肺炎不同之处为：①大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热经抗生素治疗无效；②自第3～6病日出现嗜睡萎靡等神经症状嗜睡有时与烦躁交替出现面色苍白发灰肝肿大显著以后易见心力衰竭惊厥等合并症上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道其他系统也受影响；③肺部体征出现较迟一般在第3～5病日以后方出现湿性罗音病变面积逐渐增大易有叩诊浊音及呼吸音减低喘憋于发病第二周日渐严重；④白细胞总数较低绝大多数病儿不超过12×109/L（12000/mm3）中性粒细胞不超过70%中性粒细胞的碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色较化脓性细菌感染时数值明显低下但如并发化脓性细菌感染则又上升；⑤X线检查肺部可有较大片状阴影以左下为最多见总之在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎且X线和血象也比较符合时即可作出初步诊断有条件的单位可进行病毒的快速诊断目前可进行免疫荧光技术（间接法较直接法更为适用）酶联免疫吸附试验及特异性IgM测定唯此三种方法均不能对腺病毒进行分型是其不足之处而常规咽拭子病毒分离及双份血清抗体检查只适用于实验室作为回顾诊断