结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的慢性传染病 全身各个器官都可累及，但以肺结核病为最多见。30年来由于推广了卡介苗接种及应用抗结核药物治疗 结核病流行情况大为好转，但由于、人口众多结核病仍为目前我国常见病目前，世界结核病流行的两个问题是：爱滋病与结核病在感染及发病上相互间的不良影响和多种耐药结核菌感染，值得注意
小儿结核病是由什么原因引起的？
结核病的病原菌由koch在1882年从病人的痰中发现形如杆状故称结核杆菌因属于分枝杆菌属又称结核分支杆菌（mycobacterium tuberculosis）
1 结核杆菌的形态 结核杆菌细长微弯两端钝圆常呈分支状排列其长约2～4μm宽约0.2～0.5μm；在电子显微镜下可以见到菌体的最外层为细胞膜内为细胞质膜其中含有细胞质内有许多颗粒可能是线粒体类物质结核杆菌用苯胺类染色后不易为酸性脱色剂脱色故又称抗酸杆菌
2结核杆菌的生长特点 结核杆菌生长缓慢其分裂繁殖周期约为14～22小时主要营养要求是甘油天门冬氨酸或谷氨酸以及无机盐类如磷钾硫镁和少量的铁等为需氧菌最适合生长环境为pH7.4PO213.3～18.7kPa（100～140mmHg）当pH不适宜及PO2较低时如闭合病灶及巨噬细胞内结核杆菌代谢不活跃生长繁殖缓慢或停滞但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源
3结核杆菌的分型 结核杆菌可分为4型：人型牛型鸟型和鼠型对人有致病力者主要为人型其次为牛型感染鸟型者甚少国内尚未见报道牛型结核杆菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善饮用病牛的乳品而得目前已少见据北京结核病研究所报告从50株分离的结核杆菌中经鉴定后发现有3株是牛型结核杆菌（占6％）北京儿童医院1979年曾对16例结核性脑膜炎患儿脑脊液分离出的结核杆菌作菌型鉴定发现1株为牛型结核杆菌其余15株均为人型结核杆菌说明牛型感染虽少但同样亦引起结核性脑膜炎的发生值得注意
4结核杆菌的抵抗力 结核杆菌抵抗力较强在室内阴暗潮湿处能存活半年结核杆菌在阳光直接照射下2小时死亡紫外线照射10～20分钟使用紫外线时应注意照射范围大小及照射距离远近而决定照射时间如距离1m范围1m2照射时间20分钟即可杀死结核杆菌结核杆菌对酸碱和酒精等有较强的抵抗力湿热对它杀菌力较强在65℃30分钟70℃10分钟80℃5分钟煮沸1分钟即可杀死干热100℃需20分钟以上才能杀死因此干热灭菌时温度要高时间要长一般说来痰内结核杆菌消毒时间要长因痰内粘蛋白在菌体周围形成一保护层射线和消毒剂较难穿透因此消毒痰用5％石炭酸或20％漂白粉消毒须经24小时处理才较为安全5％～12％来苏水接触2～12小时70％酒精接触2分钟均可杀死结核杆菌
5结核杆菌的耐药性 抗结核药物需长期使用当不规则使用或药物单用及剂量不足时耐药菌株易发生实验和临床实践证明：合并用药可延缓或减少耐药性的发生近年来对原发耐药菌株所致结核感染已越来越引起注意其发生率各地报道不一原发耐异烟肼菌约占1％～18％左右原发耐链霉素菌2％～14％左右原发耐对氨柳酸菌1％～13％国外Steiner（1974）报道：儿童结核病79例中1/3以上对一种或多种抗结核药物有原发耐药性北京儿童医院于1963～1967年及1973～1977年观察小儿结核性脑膜炎原发耐药率后一阶段比前一阶段原发耐药率增长了1倍（40.8％比19.7％）耐异烟肼菌株一般毒力减弱根据临床观察如继续用异烟肼治疗仍有疗效
6传染途径
（1）呼吸道传染：是主要的传染途径健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染产生肺部原发病灶
（2）消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病多产生咽部或肠道原发病灶
（3）其他传染：经皮肤传染极少见先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染多于出生后不久发生粟粒性结核病母亲产前多患有全身性结核主要为粟粒性结核病或生殖器结核
7非典型分支杆菌 非典型抗酸杆菌的细菌学和生物学特性与结核杆菌不同其生长速度稍快多数产生色素对豚鼠不致病而对人可致病其临床表现与结核病相似但对抗结核药有耐药性非典型抗酸杆菌在小儿多致周围淋巴结炎尤其是颈淋巴结炎感染非典型分支杆菌后对结核菌素如PPD-S（标准提纯蛋白物质）呈低敏感反应而对同种抗原即非典型分支杆菌抗原如PPD-FPPD-YPPD-BPPD-G则呈强阳性反应凡结核菌素低敏感反应地区应注意非典型分支杆菌感染的问题近年来国外报道其中鸟复合分支杆菌是晚期AIDS病人常见的机会性感染菌多呈全身播散性疾病
当给健康豚鼠注射结核杆菌时可产生病变及死于结核若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠再注射结核杆菌时于短时间内病菌侵入处产生强烈炎性反应和坏死但较快痊愈这种现象就是通常所说的Koch现象这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了一定的免疫力但同时也产生了变态反应两种现象随着结核杆菌进入机体同时产生伴随存在人体在同进入机体的结核杆菌作斗争的过程中产生了对结核杆菌的变态反应和免疫
1结核病的变态反应 机体初次与结核杆菌接触后体内淋巴细胞（T淋巴细胞）受抗原的刺激被致敏形成具有免疫活性的淋巴细胞于2-10周后当身体如再次接触结核杆菌或其代谢产物如结核杆菌素（结素）后则致敏淋巴细胞发生母细胞的转化释放出淋巴因子包括炎性因子皮肤反应因子等一般皮内结素注射48～72小时出现变态反应即迟发型过敏反应局部炎症反应为致敏淋巴细胞和巨噬细胞浸润此外偶可见病灶反应即肺内病灶发生渗出性周围炎；或有全身反应如体温升高全身不适及荨麻疹等
2结核病的免疫 为细胞免疫入侵的结核杆菌被肺吞噬细胞吞噬后虽未被杀死但吞噬细胞却能将其进行处理并将其抗原递呈给T淋巴细胞致使T淋巴细胞活化致敏及在表面产生抗体样受体当致敏淋巴细胞再次接触抗原（结核杆菌或结核杆菌素）后则发生母细胞转化从而释放出淋巴因子（lymphokines）包括趋化因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞激活因子等前者可使巨噬细胞聚集在结核杆菌周围后者激活巨噬细胞激活了的巨噬细胞具有细胞免疫能力它能抵抗结核杆菌在细胞内生长并产生足够的水解酶和杀菌素能吞噬和杀灭大部分结核杆菌然后形成上皮样细胞和郎罕巨细胞而后形成结核结节使病变局限巨噬细胞的激活可阻止结核病灶的继续发展也阻止外源性结核杆菌的再感染但巨噬细胞在破坏杀灭结核杆菌时后者可释放出高浓度的结素样产物由于巨噬细胞对这种产物敏感于是在杀灭细菌的同时巨噬细胞亦死亡这样在结核病灶中有巨噬细胞的不断进入和不断死亡而且进入的巨噬细胞加速激活当激活速度加快到使在巨噬细胞死亡前就能杀死细胞内的结核杆菌病灶即开始愈合总之在结核病的免疫过程中只有在T淋巴细胞和吞噬细胞正常的相互作用下感染的结核杆菌才能被清除二者功能的任何异常都能减低机体抵抗力而利于结核感染的扩散
3变态反应与免疫的关系 自然感染结核杆菌和接种卡介苗（BCG）后小儿可产生免疫力同时出现变态反应表现为结核杆菌素反应（OT或PPD）阳性一般认为中等度的变态反应时动物的抵抗力最强；变态反应过弱时说明机体反应性差及细胞免疫功能低下；机体变态反应过于强烈尤当病灶内结核杆菌量多和毒力大时由于淋巴细胞毒和炎症因子的作用可加剧炎症反应及组织破坏和损伤局部结核病灶发生干酪样坏死可为结核菌播散创造条件对机体不利因此强阳性结素反应的小儿在一定的不利条件下每易发生活动性结核病
结核病固然是一种传染病但感染后发病与否和易感性有关疾病易感性又和个体遗传因素有关联北京儿童医院1982年对101例结核病小儿（其中36例为结核性脑膜炎）作了组织相容性抗原（histocompatibilityantigenHLA）分型发现HLA-B35与结核病密切相关其相对危险性达7.38而小儿结核性脑膜炎相对危险性高达15.21即具有HLABW35抗原的个体发生结核病的可能性比无此种抗原的个体大7倍多发生结核性脑膜炎的可能性大15倍多这一研究提示可能是有缺陷的免疫反应基因或疾病易感基因与BW35连锁致T淋巴细胞及巨噬细胞的功能有碍这些有关发病机理的推测有待于进一步研究及阐明
结核杆菌侵入人体后在组织中引起特异性与非特异性的组织反应结核性炎症的基本组织改变为渗出增殖与变质在渗出性改变中渗出物系由炎症细胞浆液与纤维蛋白所组成单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主渗出及变质次之上皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结核性炎症的主要特征在变质过程中其特征改变则是干酪样坏死常出现在渗出性病变中结核性炎症的良好结局是吸收纤维化钙化与骨化
1原发综合征（primary complex） 病菌由呼吸道传入肺部后在肺泡内产生初染病灶其部位大都在肺上叶的下部尤以右侧为多见靠近胸膜病灶多1个偶可有2个或多个原发病灶初呈脱屑性肺炎或纤维蛋白性肺炎的表现中心有干酪样坏死继之增殖性结核结节出现于其周边而后病灶周围有纤维包膜形成病菌随病灶周围的淋巴管侵入肺门淋巴结干酪化淋巴结往往数个粘连紧贴于支气管壁总之原发综合征由四个部分组成（图20-1）即：①肺部初染病灶；②支气管淋巴结结核；③引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；④初染病灶邻近的胸膜炎原发综合征不仅见于肺部也可在肠部咽部皮肤等处发生
示原发综合征即：①①肺部初染病灶；②支气管淋巴结结核；③引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；④初染病灶邻近的胸膜炎
原发综合征一般都倾向于痊愈病灶周围形成纤维包囊中心干酪化物质最后钙化愈合方式为钙化是小儿结核病特点之一但年龄小感染菌量多抵抗力薄弱的患者病变可以恶化在肺部往往造成下列情况：①肺部初染病灶扩大中间干酪化坏死形成原发空洞有时发生支气管淋巴管或血行播散②支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性干酪样肺炎（图20-2图20-3）阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿有时淋巴结病灶引起血行播散而成粟粒型肺结核（图20-4）或结核性脑膜炎由此可见淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向是小儿结核病的特点
结核性无支气管的病在大体上可以看到支气管受压变形粘膜面粗糙淋巴结支气管瘘及肉芽肿支气管内有干酪物质栓塞
此外肺结核可以引起大疱性肺气肿及蜂窝样肺气肿在经过治疗后的粟粒型肺结核中较常见大疱性肺气肿的发生是由于治疗后的干酪化病灶迅速被吸收空气进入空腔内引起急性扩张所致蜂窝样肺气肿则由于支气管不完全性活瓣性阻塞所引起；空气可以进入肺泡内而呼气有困难致使气体滞留同时由于有病变的肺泡壁弹性较差致易于形成蜂窝样肺气肿
2续发性肺结核 又称成人型结核发病理论：①外来的再度感染：原发性结核趋静止后再次感染结核杆菌病灶往往在肺叶上部再度感染时组织反应较强烈病变为浸润性周围有多量渗出性组织变化多见于较大儿童或成年人故有成人型结核之称②内在的病灶复燃此类病变大多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶常见于肺尖部亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起
续发性结核与原发性结核相比有下列不同点：续发性结核多位于肺尖很少累及肺门淋巴结容易形成空洞并沿支气管播散在痊愈期有多量的纤维化甚至有硬化现象但钙化较少；浸润性病变易发生干酪样坏死形成空洞进行支气管播散有时由于干酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞可形成充满干酪样物质的球形病灶称为结核瘤其直径一般为2～4cm多数位于肺上叶靠近胸膜处
小儿结核病有哪些表现及如何诊断？
欲早期正确诊断必须全面掌握临床表现化验数据X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析：
1病史 除现病史既往史和BCG接种史外应特别注意家庭病史肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助又应注意发病前急性传染病史特别是麻疹百日咳等常为导致结核发病的诱因此外需询问过去有无结核过敏表现如结节性红斑疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等
2临床症状 儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状呼吸系统症状多不明显如出现咳嗽多痰咯血或呼吸困难等多为病情已经严重的表现
3.体格检查 肺部物理征不明显与肺内病变不成比例只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时才有相应的体征浅表淋巴结轻度或中等度肿大肝脾可轻度肿大此外应注意有无高度过敏表现如结节性红斑泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等
4X线检查 X线检查能指出结核病的范围性质类型和病灶活动或进展情况重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别也可以作为治疗过程中疗效的判断指标
初染病灶往往因范围较小吸收较快而不容易发现且易被肋骨胸骨心脏等阴影所遮盖初染病灶愈合后多遗留有钙化点侧位或斜位摄片及断层摄片可以确定病灶或淋巴结的正确位置和范围证实空洞的有无和支气管有无受压狭窄等在诊断肺门附近的病灶时如发现圆形点状阴影应与正常的支气管或血管横断影像鉴别如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影应与肿大的胸腺影辨别
5结核杆菌素试验（结素试验）受结核杆菌感染后4～8周身体对于结核蛋白产生过敏状态此时如作结核杆菌素试验（结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD）局部可发生反应表示受试者已受结核菌感染现已知结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应其发生机理是小儿初染结核杆菌后T淋巴细胞被致敏并大量增生致敏的淋巴细胞具有抗体样受体当再次接触抗原即注射结核菌素后可产生许多淋巴因子使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围再加上血管渗透性增高在注射局部形成硬肿为阳性反应国内通常所用的是旧结核菌素（OT）或提纯蛋白物质（PPD国内已广泛供应）旧结核菌素用含有0.3％石炭酸的生理盐水稀释如下：第1号1∶100第2号1∶1000第3号1∶10000；即每0.1ml中分别含旧结核菌素1mg0.1mg和0.01mg（这个剂量等于一个"结核菌素单位"）PPD第1次试验液为每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg第2次试验液为每0.1mgl中含5IU＝PPD0.0001mg必要时作最大强度PPD（250IU＝PPD0.005mg）如仍为阴性则可除外结核感染
旧结核菌素试验一般可用1∶1000或1∶2000稀释液但疑有严重活动性结核者宜用1∶10000稀释液以防局部的过度反应以及可能的病灶反应注射后48～72小时看结果阴性者用高一级浓度再试直到1∶100稀释液为止阳性标准如下：
十：红晕及硬肿5～9mm
■∶红晕及硬肿10～19mm
■∶红晕及硬肿＞20mm
■∶除红晕及硬肿外还有疱疹或坏死或发热等全身症状
但自从广泛推行BCG接种后结核菌素试验的诊断价值受到一定限制目前唯一区别自然感染与BCG接种后过敏反应的方法是根据阳性反应的强度和持久情况自然感染时结素反应多为强阳性反应且持久不消失；而BCG接种后多为弱阳性反应且持续时间短反应逐渐减弱一般3～5年后完全消失此外结素反应仅表示结核杆菌感染并不表示患病及病变活动性只有与小儿年龄BCG接种史及结核病接触史相配合才可帮助推测感染的活动性阳性反应者的年龄越小接触史越密切则活动性结核的机会越多3岁以下婴幼儿尤其是1岁以下未接种过BCG者如结素反应呈阳性即可作为活动性结核而予以治疗结素阳性反应的大小强弱一般并不表示结核杆菌感染是否痊愈活动或正在发展等情况但患儿呈强阳性反应的年龄越小则越有可能是活动性身体对结核的过敏性在下列情况下可以减弱或暂时消失：①急性传染病如麻疹百日咳猩红热及肝炎后1～2月内②体质极度衰弱如重度营养不良重度脱水重度水肿等③严重结核病如粟粒型肺结核干酪性肺炎和结核性脑膜炎时④应用肾上腺皮质激素治疗和免疫抑制剂时⑤原发或继发免疫缺陷
6寻找结核菌 幼儿不会吐痰常将痰液咽下故在清晨空腹胃洗出液中可直接涂片染色或进行结核杆菌培养或动物接种胃液结核杆菌检出率以浸润型肺结核和干酪性肺炎为最高可达30％～50％；其次为粟粒型肺结核；至于一般原发综合征和支气管淋巴结结核涂片阳性率为7％～8％培养阳性率可达15％胃液痰或其他分泌物结核杆菌检查有时对诊断有决定性意义并在治疗上有指导作用
自80年代用纯化抗原5和6ELISA法检测体液中结核杆菌抗体辅助诊断结核病或用乳胶凝集试验或ELISA法查结核杆菌可溶性抗原以早期诊断近年来国内外已用分子生物学技术提高结核病的诊断率如：PCR多聚酶链反应采用体外基因扩增查出脑脊液等标本中极微量的结核杆菌基因组特异片段以快速诊断结核病国内报道在结核性脑膜炎病人其阳性率可达91％
7血液检查 急性期时白细胞可增高到（10～20）×109/L（10000～20000/mm3）伴有中性多形核粒细胞增高淋巴细胞减少和单核细胞增多（单核与淋巴细胞的比值增高）中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒好转时白细胞数目恢复正常淋巴细胞增加嗜酸性白细胞增多红细胞沉降率多加速综合临床表现及X线检查可协助判断结核病活动性
8周围淋巴结穿刺液涂片检查 淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核改变如结核结节和干酪性坏死有助于结核的诊断及鉴别诊断 |
